RESUMEN

La tuberculosis pulmonar continúa siendo un problema de salud pública a nivel global, a pesar de los esfuerzos en programas para eliminarla, las metas no se han alcanzado, en parte por las limitaciones en el tiempo del diagnóstico de la enfermedad, lo que permite la transmisión a otras personas. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa que infecta a las personas de todas las edades, pero en particular cuando se trata de diagnosticar tuberculosis pulmonar en niños, es necesario considerar las características específicas de la edad, ya que mientras el riesgo de tuberculosis pulmonar es mayor en los lactantes más pequeños, a partir de cinco años disminuye el riesgo, ya que poseen una respuesta inmunitaria funcional similar a la de los adultos y se debe tomar en cuenta que la transmisión en niños generalmente es por contacto estrecho con un paciente adulto con tuberculosis pulmonar. El diagnóstico de la tuberculosis en niños y adultos se basa en una combinación de hallazgos clínicos, radiológicos, microbiológicos e inmunológicos. En esta revisión identificamos las principales diferencias clínicas que se presentan en niños y adultos con tuberculosis y diferencias entre las guías clínicas y los reportes de investigación, así como los hallazgos inmunológicos que podrían tener una aplicación en el diagnóstico oportuno.

PALABRAS CLAVE

tuberculosis pulmonar, diagnóstico, características clínicas, características inmunológicas.

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad que se transmite por vía área y puede infectar a personas de todas las edades. Debido a la vía de trasmisión, la tuberculosis pulmonar (TBP) es la forma clínica más frecuente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 10,0 millones de personas se infectaron con TB en 2019, del cual 56% son hombres adultos (≥ 15 años), 32% mujeres adultas (≥ 15 años) y 12% son niños (< 15 años).¹ En una infección por M. tuberculosis existen diferencias en la carga bacilar, diagnóstico, espectro de la enfermedad, factores de riesgo y características clínicas que varían según la edad de los sujetos infectados.^2,3

Los neonatos (0-12 meses) y lactantes (12-24 meses) tienen entre cinco y 10 veces más probabilidades de progresar a TB activa después de la infección, también es más probable que manifiesten formas graves y diseminadas de la enfermedad. La mayoría de los adultos son capaces de contener a M. tuberculosis sin desarrollar una enfermedad activa o eliminando al microorganismo y se estima que sólo de 5-10% de las personas infectadas van a desarrollar una TB activa.⁴ La edad y la maduración del sistema inmune son los principales promotores involucrados en el desarrollo y fenotipo de infección por TB. En las diferentes etapas de crecimiento se han observado cambios en el riesgo y desarrollo de la enfermedad (Tabla 1).^5,6

Cuadro clínico de la TB pulmonar en niños y en adultos

Los adultos y los niños con TBP muestran manifestaciones clínicas variadas y distintas. En los niños se opta por el diagnóstico clínico sobre el diagnóstico microbiológico, y aunque la mayoría de los casos no presentan signos o síntomas, se estima que sólo se logra un diagnóstico en 70% de los casos.⁷ El contacto con una persona con TB, historial de contacto, es uno de los factores más importantes en el diagnóstico clínico de TBP en niños.⁸ En el caso de que el contacto adulto con TBP, los signos y síntomas pueden ser comunes con otras infecciones respiratorias, que dificultan el diagnóstico y tratamiento oportuno de la TBP.⁶ Los niños de 5 a 10 años pueden presentar una enfermedad clínicamente silenciosa mientras que los menores de 2 años tienen más probabilidades de presentar signos y síntomas de enfermedad pulmonar.^9-11 Algunos síntomas constitucionales comunes incluyen la disminución del apetito (la alteración de los percentiles de peso en los menores de 15 años), fatiga y fiebre (Tabla 2).^11-13

En adultos infectados, los signos y síntomas son más claros, dentro de las principales manifestaciones clínicas se encuentran: la fiebre, pérdida de apetito (disminución de peso), astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clínico radiológico similar al de la neumonía bacteriana (Tabla 2).^6,8,13-16

La OMS establece una tos de cualquier duración como signo de TBP, en reportes recientes se menciona la tos crónica e incesante que no mejora en más de tres semanas descartando otras causas; sin embargo, la Guía de Práctica Clínica menciona tos productiva mayor a dos semanas, siendo ésta la única diferencia clínica relevante por tiempo de evolución, además la información sobre signos y síntomas es escasa en niños con TB quienes llegan a ser los más afectados por el tratamiento.

Diagnóstico de la TB pulmonar en niños y en adultos

Se estima que la TB en todas sus formas afecta hasta un cuarto de la población mundial,¹⁶ y que la enfermedad de TBP está subestimada mayormente en niños, estos datos representan un desafío para el diagnóstico oportuno de la TBP. Es por ello que se deben evaluar la variedad de signos y síntomas que se presentan, así como la ausencia de éstos, y explorar datos clínicos en el cuidador primario o el historial de contactos recientes.^11,17,18 La dificultad para establecer un diagnóstico definitivo, aunado a la frecuencia de enfermedad extrapulmonar en niños pequeños, hace que la prioridad de salud pública sea menor que en adultos.^19-22

El diagnóstico de TBP se basa en múltiples modalidades, entre las que se encuentran los datos clínicos, los radiológicos y los bacteriológicos. Clínicamente, los niños tienen formas de TBP paucibacilar (pocos bacilos de M. tuberculosis) o TB extrapulmonar.^11,23,24 En neonatos a escolares (0-10 años) generalmente las pruebas de diagnóstico de TB se realizan mediante procedimientos invasivos.²⁵ Tanto para adultos como en niños podemos incluir estudios de imagen como la radiografía de tórax, la cual es comúnmente la investigación más informativa, aunque existen diferencias significativas, entre las que podemos encontrar de acuerdo con la edad, la tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución que proporciona una visualización más precisa, pero su uso debe limitarse a casos complicados.^11,18,25,26

El diagnóstico microbiológico se ve limitado por la dificultad de obtener muestras de esputo en niños, ya que rara vez pueden proporcionar una muestra de esputo expectorado, aunado a que los niños producen pocos bacilos, hace que el aislamiento microbiológico para las pruebas de la baciloscopia sea poco sensible, el cultivo de M. tuberculosis sólo detecta alrededor de 30-40% de los casos en niños.⁷ Por lo que la microscopia en frotis ha sido reemplazada por las pruebas de cultivo y amplificación de ácidos nucleicos en niños.^26,27 Aunque la OMS recomienda el uso de la prueba Xpert MTB/RIF para todos los niños con sospecha de TB,¹⁵ otros estudios muestran que el valor diagnóstico del Xpert MTB/RIF en muestras de fluidos broncoalveolares (BALF) en pacientes con TBP tiene una alta sensibilidad y especificidad, excepto los niños.^28,29 En otro estudio en menores de 15 años, la prueba de Gene Xpert MTB/RIF presentó una sensibilidad de 50% y una especificidad de 96% en muestras de aspirado gástrico, esputo inducido y BALF, con una sensibilidad superior a la baciloscopia.³⁰ Debido a lo anterior, las pruebas moleculares deben ser consideradas como una herramienta diagnóstica en niños sin descartar el seguimiento en niños con pruebas negativas.

En los adultos, el diagnóstico suele ser más oportuno y se basa en pruebas microbiológicas como es la baciloscopia y el cultivo de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), siendo el cultivo de M. tuberculosis la prueba estándar de oro.^7,8 Existen diferentes métodos diagnósticos conforme a la edad, de acuerdo con reportes actuales y de la Guía de Práctica Clínica (Tabla 3).^{8,11,15-17,31-34} Los signos, síntomas y tipo de diagnóstico pueden variar en función de la edad (Figura 1).^{1,6,7,9-11,24,26,31,35-37}

A través del tiempo se han desarrollado y mejorado formas diagnósticas más complejas que nos permiten abordar al paciente de una forma oportuna para llevar un tratamiento adecuado, aunque también nos permiten ver que aún nos falta mucho con los métodos de diagnóstico empleados en los niños en la TBP, lo cual es complicado debido a su variedad de presentación y a los daños que pueden generar los medicamentos antituberculosos en los menores. Este avance de métodos de diagnóstico ha dejado atrás a la Guía de Práctica Clínica debido a la falta de información actualizada (Figura 1 y Tabla 3).

La variedad de signos y síntomas que pueden presentar los pacientes de acuerdo con la etapa en la que se encuentre, junto con los métodos diagnósticos que podrían ser empleados de acuerdo con la edad, se muestran en la Figura 1.

Como alternativa, se han propuesto distintas evaluaciones tanto de las poblaciones hematológicas como de la respuesta inmune que presenta el hospedero en respuesta a la infección por M. tuberculosis, las cuales pueden ser complementarias al diagnóstico de la TB y/o al seguimiento de la terapia farmacológica, aunque no se realizan de forma rutinaria.³⁸

Poblaciones hematopoyéticas en niños y adultos

Debido a que las poblaciones hematológicas varían con la edad, se analizaron los reportes de las cuentas hematológicas de sujetos sanos en comparación con los pacientes con TBP en distintas edades. En los neonatos, el sistema inmunológico se encuentra en un estado inmaduro, el cual se va desarrollando durante los primeros años de vida. La maduración del sistema inmune va a depender en parte por la exposición de antígenos. Es por ello que tanto los niños como los adultos mayores tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones en general.^39,40 Aunque algunos pacientes pueden presentar variaciones en los números absolutos de las subpoblaciones hematológicas, cuando se comparan estos valores en pacientes con TBP sin comorbilidades como VIH, el número de células hematológicas no es significativamente diferente en los diferentes grupos (Tabla 4).^41-45

En general, las cuentas de monocitos, linfocitos y eosinófilos en pacientes con TB se encuentran dentro del rango normal respecto a los controles sanos; sin embargo, en algunos pacientes, se han reportado alteraciones hematológicas como monocitosis, eosinofilia, linfopenia y neutrofilia,^5,46 algunas de estas alteraciones se han asociado con la coinfección con VIH.⁴³

No es claro qué tanto contribuyen las variaciones en valores hematológicos en la TB. Lo que se ha observado en mayor medida es la susceptibilidad a la TB en niños atribuida a un estado inmunológico inmaduro.⁴⁷

Inmunodiagnóstico de la TB pulmonar en niños y en adultos

Debido a que los métodos convencionales de diagnóstico existentes suelen tener limitaciones en cuanto al tiempo del diagnóstico, la sensibilidad y/o especificidad y, en ocasiones, son demasiado costosos o complejos para entornos con recursos limitados,^25,48 se han realizado estudios inmunológicos basados en la respuesta del hospedero en la infección por M. tuberculosis, prediciendo la eficacia del tratamiento, la reactivación de la infección y las respuestas inmunes por vacunación.⁴⁹ A lo largo de las últimas décadas se han propuesto distintos marcadores basados en la respuesta del hospedero (biomarcadores) para el diagnóstico de TBP, los cuales se han centrado en diagnosticar la TBP activa, la TB latente, y en medir la eficacia de los tratamientos.^38,49

A partir de esos hallazgos se han desarrollado nuevas herramientas como de inmunoperfiles o perfiles inmunológicos, los miRNAs, medición de los metabolitos solubles (como citocinas, quimiocinas o factores de crecimiento) y el uso de nuevas herramientas como la transcriptómica y las multiómicas que mejoren el diagnóstico de la TB basados en biomarcadores presentes en muestras accesibles como sangre periférica, saliva u orina (Tabla 5).^47,49-65 El uso de miRNAs en adultos ha demostrado ser efectivo a la hora de discernir entre TBP y otros tipos de patologías (cáncer de pulmón y neumonía).²⁵ Respecto a otros métodos como el uso de citocinas de biomarcadores, ha demostrado potencial en la detección de TBP en niños con altos niveles de sensibilidad y especificidad.⁶⁶ Aunque estos biomarcadores de TB aún se encuentran en etapa experimental y preclínica, pocos progresan a una etapa de validación,⁶⁷ por lo que son sólo alternativas para la detección de M. tuberculosis y buscan solucionar las problemáticas que representa diagnosticar.

El diagnóstico oportuno y preciso de la TBP es un factor determinante para la detección temprana y esencial para lograr cumplir con los programas globales de control de la TB.¹⁶ Por ese motivo es importante validar los nuevos métodos de diagnóstico de TB basados en biomarcadores.^65,67,68 Desafortunadamente, pocos biomarcadores progresan a una etapa de desarrollo, por lo que se requiere financiar estudios de validación y de diseño de aplicación para el uso de biomarcadores en el diagnóstico de la TBP y el monitoreo de tratamiento farmacológico. Hasta el momento, sólo se ha utilizado la medición de biomarcadores como alternativas para la detección de M. tuberculosis en pacientes de difícil diagnóstico, como es el diagnóstico de la TBP en niños.

Conclusiones

El diagnóstico de TB en niños y adultos requiere un alto índice de sospecha, una evaluación exhaustiva de las características clínicas y radiológicas y un uso juicioso de las pruebas diagnósticas. Aunque las características clínicas e inmunológicas de la TB son similares en ambas poblaciones, existen diferencias que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico. Se requiere seguir investigando para desarrollar pruebas diagnósticas más precisas y fiables de la TB, especialmente en los niños.

Agradecimientos

A Jesús Guillermo Córdova Gutiérrez por sus aportaciones en la revisión de la literatura.

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