Pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria: diagnosis, treatment and antimicrobial resistance mechanisms
Carreto-Binaghi, Laura1; González, Yolanda1; Guzmán-Beltrán, Silvia1
Carreto-Binaghi, Laura1; González, Yolanda1; Guzmán-Beltrán, Silvia1
ABSTRACT
Nontuberculous mycobacteria (NTM) are emerging pathogens that affect both immunocompromised and immunocompetent patients. The incidence and prevalence of NTM lung disease have been increasing significantly around the world. Therefore, the correct diagnosis and identification of the species responsible for the infection are essential. In addition, NTM natural resistance to the most commonly used antibiotics must be considered, in order to provide appropriate treatment to each patient. Finally, it is essential to identify possible multiple infections due to strains of M. tuberculosis and NTM, which are not routinely detected and are often difficult to distinguish, because the clinical symptoms cannot differentiate a single infection from a co-infection. This review is focused on all these aspects for the benefit of patients with NTM lung disease.KEYWORDS
Nontuberculous mycobacteria, tuberculosis, bacterial resistance, antibiotics, coinfection.REFERENCES
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Tabla 1: Clasificación de las micobacterias no tuberculosas que causan infecciones en humanos más frecuentemente. |
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Micobacterias de crecimiento lento* |
Micobacterias de crecimiento rápido‡ |
Grupo I. Fotocromógenas M. kansasii M. marinum M. simiae M. xenopi Grupo II. Escotocromógenas M. scrofulaceum M. gordonae M. szulgai Grupo III. No cromógenas M. avium M. chimaera M. ulcerans M. malmoense |
Grupo IV No cromógenas M. chelonae M. fortuitum M. smegmatis M. abscessus M. peregrinum M. cosmeticum M. gordonae |
*Lento: crecimiento visible en medio sólido en 21 días. ‡Rápido: crecimiento visible en medio sólido en menos de 7 días. |
Tabla 2: Especies de micobacterias no tuberculosas más comunes según la manifestación clínica. |
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Sitios de infección |
Especie |
Piel |
M. marinum M. ulcerans M. abscessus |
Tejidos blandos y heridas quirúrgicas |
M. chimaera M. abscessus |
Sistémica y/o diseminada |
M. avium (complejo) M. abscessus |
Pulmonar |
M. avium (complejo) M. chelonae M. abscessus M. fortuitum M. kansasii M. xenopi |
Datos tomados a partir de: Johansen MD, Herrmann JL, Kremer L. Non-tuberculous mycobacteria and the rise of Mycobacterium abscessus. Nat Rev Microbiol. 2020;18(7):392- |
Tabla 3: Criterios diagnósticos de enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas*. |
Clínicos 1. Síntomas pulmonares, opacidades nodulares o cavitarias en la radiografía de tórax, o tomografía de alta resolución que muestre bronquiectasias multifocales con múltiples nódulos pequeños 2. Exclusión apropiada de otros diagnósticos.
Microbiológicos 1. Cultivos positivos en al menos dos expectoraciones tomadas por separado. Si los resultados de las muestras iniciales no son diagnósticos, considere repetir el cultivo y realizar una tinción de BAAR O bien 2. Cultivo positivo en al menos un cepillado o lavado bronquial O bien 3. Biopsia pulmonar, transbronquial u otra, con características histopatológicas de micobacterias (inflamación granulomatosa o tinción de BAAR) y cultivo positivo para MNT o biopsia con características histopatológicas de micobacterias (inflamación granulomatosa o tinción de BAAR) y uno o más esputos o lavados bronquiales con cultivos positivos para MNT 4. Se debe consultar a un experto cuando las MNT recuperadas sean poco frecuentes o generalmente representen contaminación ambiental 5. Los pacientes con sospecha de infección pulmonar por MNT que no cumplan con los criterios diagnósticos deben tener seguimiento hasta que se confirme o excluya el diagnóstico. 6. Hacer el diagnóstico de enfermedad pulmonar por MNT no necesariamente implica establecer un tratamiento, la decisión debe estar basada en los posibles riesgos y beneficios de la terapia para cada paciente |
*Propuestos por American Thoracic Society, 2007. BAAR = bacilos ácido-alcohol resistentes, MNT = micobacterias no tuberculosas. |
Tabla 4: Mecanismos de resistencia en micobacterias no tuberculosas. |
|||
Fármaco |
Modo de acción |
Molécula blanco |
Mecanismo de resistencia |
Isoniazida |
Inhibición de la síntesis de ácidos micólicos |
InhA |
*Mutación en katG o inhA (pérdida de la activación del profármaco) |
Rifampicina |
Inhibición de la síntesis de RNA |
RNA polimerasa |
‡Mutación en rpoB (inhibición de la ribosilación de ADP) |
Etambutol |
Inhibición de la síntesis de arabinogalactanos de la pared celular |
Arabinosil tranferasa |
‡Mutación en embB, embR o en el operón emb |
Pirazinamida |
Inhibición de síntesis de la vitamina B5 y la coenzima A |
PanD |
*Sistema de secreción que elimina POA |
Aminoglu- cósidos |
Inhibición de la síntesis de proteínas |
Ribosoma |
‡Mutación en el rRNA 16s, gen rpsL, aminoglucósido transferasa |
Fluoroqui- nolonas |
Inhibición de la síntesis de DNA |
DNA girasa |
*,‡Mutación en gyrA y ‡mutación en lfrA, proteína de secreción |
Bedaquilina |
Inhibición de ATP |
ATP sintasa |
‡Mutación en atpE, mmpR5, pepQ, mmpT5 |
Delamanida |
Inhibición de la síntesis de ácidos micólicos |
Nitro reductasa |
‡Mutación en ddn, fgd1, fbiA, fbiB, fbiC |
*Mutación natural o intrínseca, ‡Mutación adquirida. inhA = enoil acil reductasa; RNA = ácido ribonucleico por sus siglas en inglés; POA = ácido pirazinóico por sus siglas en inglés; PanD = aspartato decarboxilasa por sus siglas en inglés; DNA = ácido desoxiribonucléico por sus siglas en inglés; ATP = adenosín trifosfato. |
Tabla 5: Fármacos utilizados para el tratamiento de infecciones por micobacterias no tuberculosas. |
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Especie |
Guía ATS/IDSA* |
Guía BTS‡ |
M. abscessus |
Resección quirúrgica mínima Macrólidos (claritromicina); amikacina intravenosa; estreptomicina o cefotaxima |
Aislados sensibles a claritromicina o con resistencia inducida a macrólidos Fase inicial: ≥ un mes Amikacina, tigeciclina o imipenem vía intravenosa; claritromicina o azitromicina oral Fase de continuación: Amikacina nebulizada y claritromicina o azitromicina más clofazimina oral; linezolida, minociclina, moxifloxacina o cotrimoxazol oral, según las cPSA y la tolerancia del paciente Aislados con resistencia intrínseca a macrólidos Igual que el anterior, excepto que se omite claritromicina en ambas fases |
Complejo M. avium |
Infección no grave Claritromicina o azitromicina, etambutol y rifampicina Infección grave Claritromicina, azitromicina, etambutol, rifampicina, fármacos intravenosos como amikacina o estreptomicina |
Infección no grave Rifampicina, etambutol, azitromicina o claritromicina. La administración es tres veces por semana Infección grave Rifampicina, etambutol, azitromicina o claritromicina; amikacina intravenosa o nebulizada hasta por tres meses Aislados resistentes a claritromicina Rifampicina, etambutol, isoniazida (+piridoxina) o moxifloxacina; amikacina intravenosa o nebulizada hasta por tres meses |
M. kansasii |
Aislados sensibles a rifampicina Rifampicina, etambutol, isoniazida, piridoxina. La administración es diaria Aislados resistentes a rifampicina Régimen de tres medicamentos con base en cPSA |
Aislados sensibles a rifampicina Rifampicina, etambutol, isoniazida (+piridoxina), azitromicina o claritromicina. La administración es diaria Aislados resistentes a rifampicina Régimen de tres medicamentos con base en cPSA |
M. malmoense |
Isoniazida, rifampicina, etambutol, con o sin quinolonas y macrólidos con base en cPSA |
Infección no grave Rifampicina, etambutol, azitromicina o claritromicina Infección grave Igual que el anterior más amikacina intravenosa o nebulizada hasta por tres meses |
M. xenopi |
Isoniazida, rifabutina o rifampicina, etambutol y claritromicina, con o sin un curso inicial de estreptomicina más una quinolona, de preferencia moxifloxacina, para ser sustituido por uno de los fármacos contra TB |
Infección no grave Rifampicina, etambutol, azitromicina o claritromicina, moxifloxacina o isoniazida (+ piridoxina). La administración es diaria Infección grave Igual que el anterior más amikacina intravenosa o nebulizada hasta por tres meses |
*ATS/IDSA = American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America, ‡BTS = British Thoracic Society, cPSA = prueba de sensibilidad a los antibióticos. |