Sancho-Hernández, Rogelio1; Mata-Favela, Nadia Nohemí1; Azuara-Galdeano, Pedro1; Goben-Arredondo, José1
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
fístula traqueoesofágica adquirida, flap esofágico, stent, traqueoplastía.Introducción
La fístula traqueoesofágica adquirida (FTEA) es una comunicación anormal entre la vía aérea traqueal y el tracto esofágico con destrucción de las paredes adyacentes, se origina por trauma, malignidad, lesión relacionada con el tubo endotraqueal y ventilación mecánica, aspiración de cuerpos extraños e ingestión cáustica.1 Las causas iatrogénicas inducidas por un stent intraesofágico son inusuales, pero son siempre defectos severos de alta mortalidad y morbilidad donde por su severidad la resección de grandes extensiones traqueales en niños no es quirúrgicamente factible.
El presente reporte describe la utilidad de un novedoso procedimiento quirúrgico con reconstrucción de una severa FTEA inducida por un stent por traqueoplastía membranosa con doble parche esofágico sin resección traqueal. No existen reportes nacionales que describan el tratamiento multidisciplinario de las FTEA en niños.
Presentación del caso
Masculino de 11 años de edad, con antecedentes de ingestión de cáusticos, se le realizan siete dilataciones esofágicas sin éxito y gastrostomía percutánea endoscópica; sin embargo, persiste con estenosis, por lo que se coloca una prótesis esofágica tipo stent metálico de 13 y 2 cm. Es referido al Instituto Nacional de Pediatría (INP) nueve meses después debido a la dificultad para la extracción endoscópica, presenta disfagia, sialorrea y tos productiva, febril de seis meses de evolución, 18 meses después de la ingestión de cáusticos.
En la radiología se muestra patrón bronquítico y presencia de prótesis esofágica radioopaca intratorácica, en el esofagograma se observa terminación en cabo ciego del esófago proximal, el gastrograma determina esófago distal con estenosis total y la distancia entre ambos cabos de aproximadamente 17 cm; la endoscopia digestiva muestra estenosis esofágica total del tercio superior, y el esófago inferior por visión por gastrostomía con estenosis crítica y fibrosa > 90% con exclusión esofágica total. En la tomografía se evidencia atelectasia irreversible del lóbulo inferior izquierdo por bronquiectasias; broncoscopia con abundante supuración broncopulmonar de origen en bronquio izquierdo y se observa cuerpo extraño (stent metálico) en la pared posterior del tercio proximal y medio de la tráquea con destrucción radical de la tráquea membranosa adyacente al stent, por lo que se diagnostica una FTEA. Se mejoran las condiciones clínicas y nutricionales con nutrición mixta parenteral y por gastrostomía se realiza drenaje broncoscópico de las secreciones purulentas semanales en tres ocasiones y antibióticos (Figura 1A-1D).
TÉcnica quirÚrgica
Con intubación endotraqueal inicial guiada por broncoscopia a 1 cm por debajo de la subglotis se realiza toracotomía posterior lateral derecha y se identifica esófago con intensa reacción inflamatoria, se realiza esofagotomía longitudinal, se observa stent intraesofágico, el cual se retira por fragmentos con dificultad por la presencia de adherencias firmes a la parte posterior de la tráquea. Una vez retirada la totalidad del stent, se avanza el tubo endotraqueal hasta 1 cm por arriba de la carina, se ventila al paciente con globo insuflado y se observa una fístula traqueoesofágica en la porción membranosa de la tráquea de 10 cm de largo, el globo insuflado de la cánula endotraqueal permite ocluir la fuga aérea y permite la ventilación mecánica distal. Se revitalizan los bordes del esófago residual y de la tráquea membranosa excluida, la tráquea cartilaginosa anterior se encuentra conservada, se retira mucosa esofágica y se realiza la traqueoplastía membranosa con dos flap o colgajos esofágicos, un flap corto con mucosectomía como primer plano de traqueoplastía membranosa anastomosado al borde cartilaginoso de la tráquea y un posterior colgajo esofágico largo cubriendo en un segundo plano la totalidad de la neotráquea con puntos simples con vicryl 3-0. Se coloca adhesivo tisular hemostático en la superficie de la traqueoplastía y se procede al cierre esofágico distal en cabo ciego y derivación esofágica proximal como esofagostomía cervical; se corrobora adecuado hermetismo de la traqueoplastía sin fuga aérea y con adecuada ventilación por cánula endotraqueal en posición transanastomótica a 1 cm de la carina (Figura 2A-2F).
En la Unidad de Cuidados Críticos se mantiene sedado y con intubación endotraqueal por 72 h y a los seis días posquirúrgicos se realizó una broncoscopia de revisión temprana en donde se observa neotráquea membranosa sin datos de fuga anastomótica y sin complicaciones; se realiza nueva broncoscopia de control a los 20 días de la cirugía en donde existe nuevamente permeabilidad de la neotráquea. Por persistencia de la supuración broncopulmonar se realiza lobectomía inferior izquierda por bronquiectasias a los dos meses posquirúrgicos y a los seis meses método de sustitución esofágica por tubo gástrico reverso retroesternal, evolución clínica, radiológica y endoscópica favorables a cinco años de seguimiento.
Discusión
La FTEA es una severa complicación cuya etiología en los niños es dividida en causas adquiridas malignas, las cuales son poco frecuentes, y en causas adquiridas benignas donde la ingestión de cáusticos, cuerpos extraños y el trauma son las principales; las causas iatrogénicas son inusuales como en el caso presentado, la cual se originó por la inserción endoscópica de un stent intraesofágico que es requerido como manejo de estenosis esofágicas refractarias. La estancia prolongada de este stent (mayor a 90 días) ocasionó altas presiones sobre la pared común en la porción traqueal membranosa con necrosis que predisponen a su desarrollo. La incidencia de FTEA relacionada con los stent esofágicos es de 4% con una latencia de cinco meses después de su colocación.2 Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño y localización de la FTEA, así como de las comorbilidades del paciente; siendo la neumopatía crónica por aspiración, las neumonías recurrentes, la fiebre con supuración broncopulmonar y la desnutrición crónica los escenarios clínicos más frecuentes, lo cual exige una evaluación multidisciplinaria.
De esta manera, en la evaluación preoperatoria el diagnóstico con el esofagograma demuestra la FTEA en 70% y en los que no pueden deglutir o se encuentran ventilados la tomografía advierte la extensión de la FTEA o, como en nuestro caso, el compromiso de órganos adyacentes y la presencia de bronquiectasias; la evaluación endoscópica es crucial pues visualiza la localización, medición y caracterización de la FTEA, facilita el drenaje del material purulento y del contenido gástrico aspirado. Se han reportado la colocación de balones neumáticos intraesofágicos y avanzar una cánula endotraqueal con globo distal a la fístula para inhibir la aspiración de contenido gástrico y purulento, así como la toma de biopsias para orientar la etiología, es elemental en la estabilidad clínica para eliminar el riesgo de sepsis pulmonar. Suprimir la aspiración y el daño pulmonar agudo asociado y permitir una vía de nutrición enteral por medio de la gastrostomía endoscópica percutánea y durante el transoperatorio permitió posicionar el tubo endotraqueal proximal a la fístula para iniciar la ventilación y posteriormente el avance de la misma cánula endotraqueal con globo distal a la FTEA una vez retirado el stent y asegurar la vía aérea, así como apoyar la reconstrucción de la neotráquea y su integridad posterior a la traqueoplastía membranosa en el posoperatorio inmediato.2,3
Las técnicas de resección esofágica y de anillos traqueales involucrados por estenosis con posterior anastomosis primaria están descritas para defectos mayores de 1 cm y hasta menos de cinco anillos traqueales comprometidos de la longitud traqueal pediátrica, en estas FTEA extensas y complejas no es quirúrgicamente factible estas resecciones combinadas;2,4,5 el uso de tejido autólogo (cartílago, flap o colgajo muscular y/o pericárdico vascularizado) o uso de otros materiales protésicos de recubrimiento biológico tienen la desventaja de insuficiente aporte sanguíneo, limitada disponibilidad, rechazo del aloinjerto, necesidad de separar y desvascularizar el tejido circundante y en consecuencia alta recurrencia de la FTEA, además, podrían no resistir las altas presiones de la vía aérea comprometida.6 La intervención endoscópica ha mostrado ser de utilidad pediátrica para las FTEA pequeñas < 5 mm con técnicas de intervención de reepitelización en combinación con la aplicación de sellantes químicos y/o adhesivos tisulares que escapan a esta revisión.7
El uso de los stent autoexpandibles metálicos esofágicos y de la vía aérea, únicos para las FTEA distales o en combinación para las FTEA mediales y proximales colocados de manera endoscópica se describe en la población adulta como medidas temporales puentes hasta alcanzar una opción quirúrgica definitiva.2,8 En nuestro paciente el stent causante de la FTEA sólo pudo ser retirado de manera transoperatoria para asegurar la vía aeroesofágica, lo cual obligó a una corrección quirúrgica definitiva. Jouraud et al. describieron el uso de la pared esofágica como parche biológico para reconstruir los amplios defectos traqueales inseparables e insuturables.9 La técnica de reconstrucción por traqueoplastía membranosa con doble parche esofágico resulta un método quirúrgico seguro y efectivo al exhibir las siguientes cualidades: a) no requiere la separación de la FTEA evitando lesiones para el nervio laríngeo recurrente; b) la porción esofágica del defecto podría ser usada para una reparación definitiva; c) la porción traqueal del defecto podría ser reparado con el segmento esofágico sin mucosa para brindar estabilidad y rápida recuperación de la neotráquea; d) la técnica de doble parche tiene aporte sanguíneo excelente y brinda soporte y estabilidad ante las presiones altas en la vía aérea; e) la recurrencia posterior a la reconstrucción es muy baja y permitiría el éxito posterior con los métodos endoscópicos; y f) es necesario un método de reconstrucción en la continuidad aerodigestiva, como en nuestro caso, un método de sustitución esofágica y la resección pulmonar posbronquiectasias.6,10
Conclusiones
La FTEA inducida por un stent intraesofágico es un defecto severo con alta mortalidad y morbilidad, el manejo multidisciplinario y la evaluación broncoscópica del modelo aerodigestivo pediátrico son cruciales en la estabilidad clínica para eliminar la sepsis pulmonar, suprimir la aspiración y el daño pulmonar agudo asociado y permitir una vía de nutrición. El uso de la pared esofágica adyacente con la traqueoplastía membranosa con doble parche esofágico es un método seguro y efectivo en la reconstrucción aerodigestiva y es una opción oportuna donde debido a su severidad la resección de grandes extensiones traqueales en niños no es quirúrgicamente factible y el tratamiento endoscópico no es una opción conservadora.
AFILIACIONES
1Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, México.Agradecimientos: Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, México.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
REFERENCIAS
