Evaluación y tratamiento ambulatorio de la COVID-19

Introducción

El 31 de diciembre de 2019, la comisión municipal de salud y sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre un grupo de 27 casos de neumonía de causa desconocida, que más tarde sería identificada como un nuevo beta coronavirus (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave [SARS-CoV-2])¹. Actualmente, la enfermedad por este coronavirus (COVID-19) se ha extendido por todo el mundo, causando más de 777 millones de infecciones confirmadas y cerca de 7 millones de defunciones, con una letalidad global estimada del 2%, lo que ha provocado un impacto económico estimado en más de 5 trillones de dólares^1,2.

Etiología

El árbol filogénico del SARS-CoV-2 ha mostrado miles de mutaciones del virus, sin embargo, solo cinco han sido las variantes de interés: alfa (B.1.1.7), beta (B.1.351), gamma (P.1), delta (B.1.617.2) y ómicron (B.1.1.529) con sus subvariantes de KP.1. KP.2 y KP.3 (XEK y MC.10.1), siendo estas últimas las que prevalecen³. Su periodo de incubación es en promedio de cinco días, pero puede ir de 2 a 14 días⁴. Tras el contagio, se han documentado dos fases: 1) replicación viral, caracterizada por manifestaciones clínicas típicas de infección de vías respiratorias altas (80% de los casos), y 2) fase inflamatoria (20% de los casos), la cual podrá autolimitarse o bien asociarse a la llamada tormenta de citocinas y terminar en un estado de hiperinflamación, con complicaciones respiratorias y sistémicas graves que requieren manejo en una unidad de cuidados intensivos⁵.

Clasificación de la enfermedad

El espectro clínico que puede presentar la infección por SARS-CoV-2 es muy variable. Se reconocen cuatro categorías clínicas: enfermedad leve-moderada (81%), grave no crítica (14%), grave-crítica que requiere oxígeno suplementario a alto flujo o ventilación mecánica no invasiva (VMNI), y grave crítico que requiere ventilación mecánica invasiva (VMI) u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (5%), pudiendo evolucionar de una a otra categoría de forma progresiva^6,7.

  – Enfermedad leve-moderada: el paciente mantiene una saturación de oxígeno (SO₂) ≥ 94%, sin necesidad de oxígeno suplementario, con manifestaciones clínicas de una rinofaringitis o laringitis: faringodinia, tos, rinorrea, disfonía, fiebre, fatiga, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea, náuseas/vómitos, anosmia y disgeusia

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 A la exploración física se describen los siguientes hallazgos: rinorrea hialina (21%), rinorrea purulenta (4%), hiperemia de mucosa nasal (12%) y edema de mucosa (3%); hiperemia de faringe (39%), amígdalas hiperémicas (13%), hipertróficas (2%) con exudados purulentos (1%) y adenopatías (4%)

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. – Enfermedad grave no crítica: la SO₂ es menor al 94%, con necesidad de oxígeno suplementario a bajo flujo. Existen datos clínicos y radiológicos de neumonía, documentándose disnea, tos y crepitantes finos o gruesos en la exploración física del tórax

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. – Enfermedad grave/crítica con requerimientos de oxígeno a alto flujo o VMNI: existe incremento de la disnea, tos, fiebre persistente y datos objetivos de dificultad respiratoria, así como desaturación. En los estudios de imagenología del tórax (tomografía) es evidente el daño pulmonar extenso, caracterizado por vidrio despulido, consolidación o patrón de crazy paving. Los biomarcadores séricos de respuesta inflamatoria se encuentran elevados: interleucina (IL) 6, proteína C reactiva, ferritina y procalcitonina. En estos casos es imperante la necesidad de hospitalización y estancia en cuidados intensivos

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. – Enfermedad grave/crítica que requiere VMI o ECMO: pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y/o sepsis grave

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.

Es importante recordar que existe un grupo de pacientes que pueden estar asintomáticos: personas con prueba de reacción en cadena de la polimerasa PCR o de antígeno positiva a SARS-CoV-2, en ausencia de síntomas correspondientes a COVID-19, que pueden estar en una fase presintomática y posteriormente desarrollar algún síntoma⁵.

Evaluación clínica

Independientemente de los síntomas, siempre es importante identificar las siguientes consideraciones:


-Tiempo de inicio de los síntomas: permite establecer medidas de aislamiento. En pacientes inmunocompetentes con enfermedad leve-moderada el aislamiento se continúa hasta cumplir los tres siguientes criterios: a) al menos cinco días desde el inicio de síntomas; b) al menos 24 horas sin fiebre sin uso de antipiréticos, y c) hay mejoría en los síntomas. En pacientes asintomáticos se toman en cuenta los cinco días a partir de su prueba positiva si continúan sin desarrollar síntomas. No hay necesidad de realizar PCR para SARS-CoV-2 para terminar el aislamiento en ninguno de los dos casos¹⁰.



-Datos de alarma como la disnea. Algunos pacientes la desarrollan en un lapso promedio de 5 a 8 días tras el inicio de los síntomas, y cuando la presentan se ha documentado síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 2.5 días después del inicio de esta^11–13.


-Factores de alto riesgo de progresión: edad (> 65 años, aunque en > 45 años existe también mayor riesgo, sobre todo cuando existen comorbilidades adyacentes), el sexo (mayor riesgo en hombres), comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, obesidad mórbida, enfermedad renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC])¹³ y factores genéticos (se han encontrado un grupo de genes localizados en el locus 3p21.31, como factor de riesgo para insuficiencia respiratoria en COVID-19), y una probable relación con el grupo ABO, siendo mayor el riesgo para los del grupo sanguíneo A¹⁴. También se ha encontrado relación con el alelo G de los polimorfismos rs4341 y rs4343 asociados a la expresión del receptor de la ECA¹⁵.

Atención a síntomas específicos

La presencia de anosmia y disgeusia se explica por el daño directo a células del epitelio olfatorio, el cual puede intensificarse por lesión al sistema nervioso central. Las células más afectadas son las sustentaculares y de Bowman, lo que conlleva daño a los cilios de los receptores olfatorios, con imposibilidad de transmitir el estímulo oloroso. Este daño puede, además, exacerbarse por la respuesta inflamatoria, llevando a piroptosis^16,17. La recuperación del olfato y gusto se ha descrito como completa en la mayoría de los casos, con una media de tiempo de recuperación de 15 (4 a 27) días posterior al inicio del síntoma¹⁸. En los pacientes con síntomas persistentes se ha propuesto el entrenamiento olfatorio como tratamiento principal¹⁹. Aparte de los síntomas mencionados, se han observado también otros relacionados que han sido menos comunes, como hipoacusia sensorineural súbita, vértigo, plenitud ótica y hemorragia intralaberíntica, aunque estos se han limitado en general a reportes de casos individuales²⁰. Adicionalmente, se pueden presentar de forma menos frecuente e inespecífica algunos otros síntomas dermatológicos o neurocognitivos, especialmente en adultos mayores^21,22.

Tratamiento

Medidas generales

Más allá del tratamiento médico, hay que recordar las siguientes recomendaciones: identificar factores de riesgo, clasificar la gravedad de la enfermedad, educar al paciente sobre datos de alarma, monitoreo en casa, mantener la higiene con baño y lavado de manos, aislamiento por los días recomendados, alimentación equilibrada, hidratación y control de comorbilidades²³.

Tratamiento sintomático

En todos los casos, independientemente de la gravedad, deben controlarse los síntomas, mediante el uso de antipiréticos, analgésicos, antieméticos y antihistamínicos²⁴.

Terapia antiviral

Actualmente está aprobado el uso de dos antivirales orales: nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) y molnupiravir, y uno intravenoso (remdesivir) para pacientes con COVID-19 leve/moderada que tienen factores de alto riesgo de progresión, debiendo administrarse en los primeros 5-7 días de iniciados los síntomas⁷.

Se recomienda como primera línea de tratamiento: nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg, 2 veces al día durante 5 días (ajustar la dosis en pacientes con tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min y no se recomienda en aquellos con TFG < 30 ml/min); o bien, como alternativa en caso de no contar con nirmatrelvir/ritonavir se puede usar remdesivir 200 mg IV en el día uno, y 100 mg IV en el día 2 y 3 (no debe administrarse si el valor de alanina aminotransferasa supera en más de cinco veces veces su límite superior normal, o suspender en caso de dicha elevación)^7,25.

En caso de no tener disponibilidad de alguna de las opciones mencionadas previamente, la alternativa de tercera línea sería el molnupiravir 800 mg vía oral cada 12 horas por 5 días.

El uso de esteroides sistémicos (dexametasona), inhibidores de IL-6 (tocilizumab) y anti-JAK (tofacitinib, baricitinib) solo están indicados en casos graves no críticos y graves críticos, según sea el caso⁷.

Terapias no recomendadas

Diversos fármacos se han estudiado sin evidencia suficiente de algún beneficio, hay algunas otras terapias que aún se encuentran en estudio, sin embargo, a la fecha no se recomiendan para el tratamiento de COVID leve o moderada fuera de algún ensayo clínico. Entre dichos tratamientos se encuentran: azitromicina u otros antibióticos, hidroxicloroquina, colchicina, fluvoxamina, suplementos (vitamina C, vitamina D, zinc), famotidina, nitazoxanida, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes (excepto si existen factores de riesgo trombóticos) e ivermectina^7,26,27.

Oxígeno suplementario

El uso de oxígeno suplementario depende en gran medida de la altura en donde vive el individuo, por ejemplo, a nivel del mar se considera normal una saturación de oxígeno ≥ 94%, pero a una altura como la de la Ciudad de México (2.240 m sobre el nivel del mar) puede considerarse normal una saturación de oxígeno ≥ 90%. Por esta razón, el uso de oxígeno suplementario dependerá de estos valores. En general, se recomienda el uso de oxígeno suplementario en todo paciente que presente una SO₂ < 90% medida por pulso-oximetría y deberá de titularse de manera individual de acuerdo con las necesidades para cada paciente, sin embargo, la presencia de hipoxemia o necesidad de oxígeno suplementario por la COVID-19 y sin otra causa aparente catalogaría al paciente en un grado grave de la enfermedad, lo cual va más allá de los alcances de este artículo²⁶.

Seguimiento y recuperación

Durante los primeros días de evolución, los síntomas se pueden presentar de forma más intensa y constante. Se debe advertir al paciente acerca de la variabilidad que puede existir en cuanto al tiempo total de recuperación, así como de la presencia de síntomas; esto depende de la gravedad de la enfermedad y del estado de salud previo, es decir, una enfermedad moderada y la presencia de varios factores de riesgo o comorbilidades pueden alargar el tiempo de persistencia de síntomas hasta por varias semanas, sin que esto signifique que siga existiendo contagiosidad²⁸.

Vacunación posterior a la enfermedad aguda

La vacuna frente a SARS-CoV-2 debe aplicarse de manera anual, dando prioridad a personas de alto riesgo de sufrir enfermedad grave. Las vacunas actualizadas disponibles tienen cobertura frente a las nuevas cepas²⁹.

COVID prolongada (long-COVID)

Actualmente sabemos que la COVID-19 tiene un curso agudo (1 mes) en el que puede o no haber complicaciones, y dos posibles estados tras la recuperación:

–
Síndrome post-COVID: son las secuelas presentadas en pacientes que presentaron enfermedad grave de COVID-19. Regularmente, puede durar de 2 a 6 meses la recuperación. –
COVID-19 persistente o long-COVID: es un complejo sintomático multiorgánico que afecta a aquellos pacientes con COVID-19 independientemente de la gravedad de la enfermedad. Es común que pacientes con COVID-19 leve o moderada persistan por meses con síntomas generales (astenia, adinamia, diaforesis, febrícula, pérdida de peso, caída de cabello, insomnio), síntomas respiratorios (disnea, opresión de tórax, tos), síntomas neurológicos (cefalea, deterioro cognitivo con pérdida de la memoria de corto plazo, vértigo, parestesias, hiperbaralgesia, anosmia, disgeusia), síntomas óticos (hipoacusia, tinnitus), síntomas cardiovasculares (palpitaciones, arritmias, dolor precordial) y síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, hiporexia, singulto, pirosis, distensión abdominal), entre otros, como artralgias, mialgias y edema de extremidades, por lo que el tratamiento se vuelve complejo y requiere de un equipo interdisciplinario³⁰.

Conclusión

La COVID-19 es una enfermedad infectocontagiosa emergente con una letalidad menor al 2%, que debe clasificarse de acuerdo con las características clínicas de los pacientes, incluyendo factores de riesgo de progresión, sintomatología, variables fisiológicas (saturación de oxígeno), de laboratorio y de imagenología. Los pacientes con COVID-19 leve-moderada, pueden tratarse de manera ambulatoria en apego con los tratamientos recomendados.

Agradecimientos

Al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, por su calidez humana en la atención de enfermos respiratorios.

Financiamiento

Los autores declaran que no existe financiamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Consideraciones éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.

Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.