Introducción
Tras la fase aguda de la pandemia, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) persiste como un patógeno respiratorio de transmisión predominantemente aérea en espacios interiores, con episodios de circulación estacional y brotes en entornos cerrados. La evidencia acumulada demuestra que la inhalación de aerosoles respiratorios (un continuo de tamaños de partículas emitidas al respirar, hablar, toser o cantar) es una vía central de contagio, particularmente cuando concurren altas cargas virales, proximidad, exposición prolongada y ventilación deficiente1,2,3. Para los equipos clínicos el reto actual es doble: a) mantener una atención respiratoria segura y efectiva –incluida la terapia inhalada–, y b) aplicar controles de ingeniería biomédica, administrativos y de protección personal proporcionales al riesgo para reducir la transmisión intrahospitalaria.
Las revisiones recientes muestran que los trabajadores de la salud han enfrentado un riesgo sostenido de infección asociado tanto a exposiciones ocupacionales como extralaborales; además, factores como entrenamiento insuficiente en prevención y control de infecciones y el uso subóptimo de equipos de protección personal (EPP) incrementan el riesgo4. En este contexto, las decisiones sobre el uso de terapia inhalada a través de nebulización e inhaladores deben basarse en una evaluación del riesgo de generar bioaerosoles del paciente y emisiones «fugitivas» del dispositivo, y la capacidad del entorno para diluir o extraer contaminantes2,5,6,7.
Transmisión por aerosoles: conceptos útiles para la práctica
Una fracción importante de los aerosoles respiratorios puede permanecer suspendida minutos u horas y acumularse en interiores mal ventilados2,3. Por tanto, el riesgo no depende sólo de la distancia, sino también de la duración de la exposición y de la tasa de ventilación/filtración que diluye o elimina partículas del aire2,5,6,7.
En cuanto a la cercanía con el aerosol, existen los siguientes conceptos: a) el «campo cercano» (< 1-2 m del paciente) suele concentrar la mayor exposición a bioaerosoles; b) el «campo lejano» (resto del cuarto) se vuelve más relevante cuando la ventilación es baja, la estancia es prolongada y hay mezcla insuficiente del aire, y c) la mayoría de las intervenciones efectivas actúan bloqueando, filtrando o diluyendo el aire exhalado2,5,6,7.
La viabilidad viral en aerosoles depende de condiciones ambientales (temperatura, humedad, radiación ultravioleta) y del tiempo de suspensión. En experimentos de estabilidad, el SARS-CoV-2 se mantuvo viable por horas en aerosoles generados experimentalmente8. Sin embargo, la detección de ARN en aire no implica necesariamente virus viable; en los metaanálisis que incluyen cultivo viral se muestra que la proporción de muestras de aire con virus cultivable es baja, aun cuando se detecte ARN9. Esta distinción es crítica al interpretar estudios de «contaminación ambiental» durante terapias respiratorias.
Bioaerosoles versus aerosoles médicos: definiciones operativas
Los bioaerosoles son partículas emitidas por el paciente que pueden contener microorganismos (virus/bacterias) y que se producen continuamente con la respiración, y aumentan con el habla, tos o maniobras que inducen tos. Los aerosoles médicos son partículas generadas por dispositivos de inhaloterapia (nebulizadores o inhaladores). Las emisiones fugitivas son la fracción del aerosol médico que no es inhalada y escapa al ambiente y se combina con el bioaerosol del paciente infectado. La magnitud varía según el dispositivo e interfaz10,11,12,13,14.
¿Qué significa que un procedimiento sea «generador de aerosoles»?
El concepto de procedimiento «generador de aerosoles» se originó en estudios de brotes de SARS-CoV-1 y otras infecciones respiratorias. La intubación traqueal es el procedimiento médico con la exposición más consistentemente asociada a transmisión15. Durante la pandemia de COVID-19 se replanteó si los procedimientos médicos que generan aerosoles son un riesgo real, y se ha determinado que el riesgo puede depender más de la carga viral del paciente, la tos inducida, la cercanía y la ventilación que del «nombre» del procedimiento16,17,18.
Li, et al. proponen redefinir el procedimiento «generador de aerosoles» como aquellas intervenciones que incrementan bioaerosoles por encima del nivel basal del paciente (p. ej., por tos inducida o manipulación de la vía aérea), y recomiendan priorizar las mitigaciones ambientales y de interfaz en lugar de realizar prohibiciones generalizadas17.
En un estudio hospitalario con muestreo de aire, la positividad de SARS-CoV-2 se asoció con menor distancia al paciente, carga viral elevada (Cycle threshold [Ct] bajo) y ventilación; no se observó asociación con ventilación mecánica, puntas nasales de alto flujo, nebulización o ventilación no invasiva18. Aun así, en guías institucionales se recomienda mantener una aproximación precautoria en escenarios de alta incertidumbre, integrando controles de ingeniería biomédica como circulación del aire, filtros High Efficiency Particulate AIR (HEPA), presión negativa, recambios de aire, etc., y EPP cuando la probabilidad de infección sea alta19,20.
Terapia inhalada en COVID-19: principios de decisión clínica
La terapia inhalada (broncodilatadores, esteroides inhalados u otros fármacos indicados) no debe suspenderse de forma automática por COVID-19. El objetivo es elegir el dispositivo que maximice la efectividad clínica y adherencia técnica, minimizando emisiones al ambiente. El reemplazo rutinario de nebulizadores por inhaladores en todos los casos puede generar un tratamiento subóptimo, especialmente en personas con bajo flujo inspiratorio, fatiga, deterioro cognitivo, mala coordinación o crisis respiratoria con gran carga de síntomas10,11,12,21.
La selección debe basarse en: a) condición clínica y capacidad del paciente (flujo inspiratorio, coordinación, tolerancia), b) disponibilidad del fármaco y del dispositivo, c) entorno (ventilación/aislamiento) y d) mitigaciones implementables (filtros HEPA, interfaces, técnica, limpieza). En la guía del COPD Foundation Nebulizer Consortium se resumen recomendaciones específicas para hospital y domicilio, incluyendo mitigaciones y educación al paciente12.
Nebulización y riesgo de transmisión: actualización crítica
El riesgo atribuible a la nebulización se puede descomponer en: 1) bioaerosoles del paciente (presentes incluso sin terapia) y 2) aerosoles médicos generados por el dispositivo, una parte de los cuales pueden escapar al ambiente («emisiones fugitivas»). La magnitud de las emisiones fugitivas depende de: tipo de nebulizador (chorro vs. malla), interfaz (boquilla vs. mascarilla), fugas, flujo impulsor, patrón ventilatorio y ventilación del entorno12,13,14.
En un estudio con voluntarios sanos en un cuarto de unidad de cuidados intensivos, las concentraciones de aerosoles fugitivos fueron mayores con nebulizador de chorro que con malla vibratoria, y mayores con mascarilla que con boquilla; agregar filtros de exhalación o dispositivos de scavenging redujo las concentraciones ambientales13. En un modelo de maniquí, la boquilla con filtro-adaptador suprimió de forma marcada la emisión de aerosoles fugitivos frente a boquilla no filtrada14. En pruebas de función pulmonar (p. ej., metacolina), el uso de filtro viral puede mejorar la seguridad sin comprometer la dosis entregada, confirmando su adopción como norma de control22.
Respecto al SARS-CoV-2, en estudios de laboratorio se ha mostrado que múltiples nebulizadores pueden generar aerosoles respirables preservando fracciones viables del virus en condiciones controladas23. En pacientes hospitalizados, en un estudio piloto se detectó ARN viral en aire en pocos casos y no se logró cultivar virus de las muestras positivas, aunque se observó un aumento de partículas finas durante la terapia24. En otro estudio, la nebulización de solución salina no aumentó significativamente la diseminación de ARN viral y, en algunos «altos emisores», redujo las partículas exhaladas25. En un ensayo prospectivo cruzado que comparó broncodilatador por nebulización versus inhalador de dosis medida presurizado (IDMp) con espaciador se encontró baja contaminación ambiental y sin diferencias relevantes entre los métodos26. La nebulización puede aumentar la carga de aerosol en el ambiente, pero el incremento de riesgo de transmisión no está demostrado de forma consistente, y parece fuertemente modulado por la ventilación y las medidas para reducir el riesgo.
Recomendaciones prácticas por dispositivo y escenario
Inhalador de dosis medida presurizado y cámara espaciadora
Cuando el paciente está despierto y puede ejecutar la técnica adecuada, IDMp + cámara espaciadora con válvula es una opción eficiente. Es importante conocer las recomendaciones básicas del uso de los IDMp con cámara espaciadora para asegurar su óptimo uso: agitar el cartucho cuando se trate de suspensiones, asegurar el sello con la boca si se trata de boquilla o la adecuada colocación de la mascarilla nasobucal, activar el inhalador y permitir que el paciente respire en promedio 4-6 veces a través de la interfase; y finalmente, limpiar la cámara según el fabricante y evitar compartir las cámaras12,21.
Inhaladores de polvo seco e inhaladores de niebla fina (Soft Mist Inhaler)
Los inhaladores de polvo seco requieren un flujo inspiratorio mínimo para dispersar la dosis. En insuficiencia respiratoria aguda, fatiga o bajo flujo inspiratorio pico, su desempeño puede disminuir; en esos casos se prefiere IDMp con espaciador o nebulización12,21.
Nebulizadores en hospital
Si se requiere nebulización en hospital, se sugiere una secuencia de medidas para reducir el riesgo de manera escalonada: 1) confirmar la indicación (evitar la nebulización innecesaria); 2) preferir la boquilla sobre la mascarilla abierta; 3) preferir la malla vibratoria sobre el chorro cuando esté disponible; 4) colocar un filtro de exhalación o válvula unidireccional compatible; 5) reforzar la ventilación/filtración del cuarto, y 6) limitar el personal presente y mantener un EPP apropiado12,13,14,20.
Nebulización en domicilio
En domicilio, la nebulización no debe prohibirse si es necesaria. Se recomienda realizar la terapia en un espacio bien ventilado (ventanas abiertas/ventilador extractor), mantener distancia entre el enfermo y el cuidador, evitar la presencia de personas vulnerables, realizar higiene de manos, limpiar y desinfectar el equipo conforme al fabricante, y no compartir los nebulizadores12,27,28.
Puntas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva
En el caso de las puntas nasales de alto flujo y la ventilación no invasiva, la evidencia sugiere que el riesgo de dispersión depende de flujos, fugas e interfaz. Con las puntas nasales de alto flujo puede disminuirse el riesgo colocando una mascarilla quirúrgica sobre la cánula y usando entornos ventilados29,30,31. En la ventilación no invasiva, es preferible usar circuitos de doble rama con filtro viral en rama espiratoria y mascarillas no ventiladas, y minimizar las fugas mediante el ajuste y tamaño correcto. Los cascos (helmets) y algunas interfaces alteran los patrones de fuga, por lo que debe verificarse la compatibilidad con los filtros y válvulas31,32.
Ventilación mecánica invasiva
En pacientes intubados se recomienda nebulización en línea (idealmente malla vibratoria) para evitar las desconexiones. Hay que mantener filtros Heat and Moisture Exchanger Filter (HMEF/HEPA) en la rama espiratoria, vigilar el aumento de resistencias y cambiar los filtros según el protocolo. La ubicación del nebulizador y la interacción con humidificación debe seguir protocolos institucionales y guías de terapia inhalada12,21.
Jerarquía de controles (ingeniería biomédica-administrativos-equipos de protección personal)
Una estructura útil de bioseguridad es la jerarquía de controles: 1) ingeniería biomédica: ventilación/filtración (HEPA portátil), presión negativa cuando se dispone y diseño de cuartos de aislamiento5,6,7;2) administrativos: protocolos, capacitación, selección de dispositivo por criterios clínicos, mantenimiento del equipo y limitación de personal presente12,19,20, y 3) EPP: respirador (N95/FFP2 o superior) + protección ocular durante atención cercana, especialmente en espacios poco ventilados o cuando hay tos inducida/manipulación de vía aérea20.
Punto operativo: si el entorno es desfavorable (ventilación pobre, alta ocupación, imposibilidad de filtración), el balance puede favorecer estrategias que minimicen emisiones fugitivas (IDMp + espaciador) y/o reubicar la terapia en un espacio con mejor ventilación, sin retrasar el tratamiento clínicamente necesario.
Conclusiones
La evidencia reciente sustenta que la COVID-19 es principalmente una infección de transmisión aérea en interiores; por ello, la ventilación y el control de los bioaerosoles son el eje de la seguridad1,2,3,16,17,18. En terapia inhalada, la nebulización no debe evitarse de forma indiscriminada cuando está clínicamente indicada. La estrategia óptima combina: selección individualizada de dispositivo, mitigaciones (boquilla, filtros, preferencia por malla vibratoria), y controles del entorno (ventilación/filtración), manteniendo EPP proporcional al riesgo12,13,14,24,25,26.
Financiamiento
El presente trabajo no recibió financiamiento alguno.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
