Introducción
La malformación congénita de la vía aérea pulmonar (MCAP) tipo IV es una lesión quística periférica descrita como un defecto en el crecimiento alveolar distal. Estos quistes están recubiertos por un epitelio de tipo alveolar, que puede ser plano o cuboideo, no tienen conexión con estructuras bronquiolares e histológicamente es indistinguible del BPP quístico tipo I, existiendo controversia en cuanto a una potencial asociación y progresión hacia la malignidad a partir de la MCAP IV. La ausencia de rabdomioblastos en MCAP IV parece ser insuficiente para distinguirla de BPP I, principal tumor primario pulmonar maligno en la infancia1,2.
Presentación del caso
Feto de sexo masculino de 28 semanas de gestación con presencia de masa pulmonar fetal mixta quístico-sólida, en la ultrasonografía prenatal sin datos de desviación mediastinal ni hidropesía; a los siete meses con neumotórax izquierdo y se coloca sonda pleural con resolución incompleta y persistencia de su neumotórax sintomático. En la tomografía computarizada (TC) se observa neumotórax septado y presencia de lesiones quísticas parenquimatosas adyacentes sugerentes de malformación adenomatoidea quística (Fig. 1). Se realiza toracotomía, en donde se observa lesión quístico-bullosa de 10 cm de diámetro, periférica, adherida a la superficie visceral del lóbulo inferior, sin presencia de fístula broncopleural y recibiendo aporte vascular de los vasos subclavios, se reseca como quiste congénito pulmonar periférico. En patología: quiste gigante de cavidad multiseptada y microscópicamente recubierto por epitelio cuboidal abundante, no se observa epitelio columnar ciliado ni mucoproductor, y en los septos hay células pequeñas alargadas en un estroma laxo mixoide. De acuerdo con los hallazgos resulta complicado diferenciar entre MACP (antes adenomatoidea) quística tipo IV y BPP tipo 1 quístico, ya que los criterios histológicos pueden ser indistintos en ambas entidades. Por lo anterior se decide realizar un mes después una lobectomía inferior con resección ganglionar, la histopatología reportando: lóbulo pulmonar inferior izquierdo y ganglios con reacción granulomatosa negativo a células neoplásicas y evaluación genética positivo para mutación DICER1 con alto riesgo para degeneración en BPP quístico I. A los tres años de seguimiento el paciente con evolución clínica favorable sin recurrencia (Fig. 2).
Figura 1. A: ultrasonido prenatal con masa pulmonar fetal mixta quístico-sólida a las 28 semanas de gestación. B: neumotórax izquierdo sintomático persistente a pesar del drenaje pleural a los siete meses de edad. C: tomografía torácica coronal con lesiones quísticas múltiples y apariencia de neumotórax septado. D: tomografía torácica axial con desviación mediastinal y colapso pulmonar secundario a lesiones quísticas múltiples hipertensas.
Figura 2. A: lesión quística gigante multiseptada adherido a la pleura visceral del lóbulo inferior izquierdo. B: exposición de quiste periférico multiseptado posterior a la resección con líquido serohemático y epitelio mucoso en su interior que corresponde a la imagen macroscópica de una malformación congénita de la vía aérea pulmonar tipo IV.
Discusión
La MCAP se divide según Stocker en cinco tipos: los tipos I y II más comunes son quísticos, el tipo 0 se presenta como una disgenesia alveolar, mientras que el tipo III está compuesto por bronquiolos ramificados y aparece como una lesión sólida, siendo un defecto en la comunicación mesenquimatosa epitelial el mecanismo subyacente de todos. El tipo IV es una lesión quística periférica con una pared delgada cubierta por neumocitos, la MCAP IV se ha confundido con el BPP tipo I y algunos autores cuestionan su existencia2. Hay tres subtipos patológicos de BPP: tipo I, puramente quístico; tipo II, sólido quístico mixto, y tipo III, puramente sólido. Las tasas de supervivencia a cinco años para los BPP de tipos I, II y III son del 91, 71 y 53%, respectivamente3. El BPP I es el principal tumor primario maligno en la edad pediátrica. El tratamiento primario del BPP es la resección quirúrgica completa, el papel de la quimioterapia se discute en los tipo I, pero no en los tipos II y III en los que forma parte del tratamiento4. La presentación prenatal de BPP es extremadamente rara, con escasos reportes en la literatura internacional5. El BPP frecuentemente es diagnosticado en la descripción histopatológica de una resección pulmonar ante la sospecha de una MCAP sintomática, como ocurrió en nuestro paciente.
La presencia de rabdomioblastos positivos para desmina descarta MCAP IV, por lo contrario el estroma en BPP I está compuesto de rabdomioblastos, células primitivas fetales y miofibroblastos; sin embargo, la desmina no es completamente específica para los rabdomioblastos, además las células del estroma primitivo son fácilmente identificadas en BPP II y III, pero no siempre pueden reconocerse en BPP I, como ocurrió en nuestro caso y por lo que se requiere investigación genética para mutaciones DICER1 en todos los casos. Se ha propuesto realizar un análisis de mutación para DICER1 para separarlo mejor de MCAP IV2,6.
Creemos en la existencia de MCAP IV y sería prudente que todos los casos de lesiones quísticas periféricas se evalúen principalmente en busca de rabdomioblastos dentro del estroma y, además, realizar un análisis de mutaciones para los miembros de la familia DICER1 y los genes RAS; esto apoya la hipótesis de reportes previos de que las células del estroma dentro de la MCAP IV podrían adquirir la mutación DICER1 y progresar a BPP I2. DICER1 es un gen que está ubicado en el cromosoma 14q32.13, es un miembro de la familia de las ribonucleasas II y participa en la generación de microARN que modulan la expresión génica postranscripcional7. Las personas con variantes patogénicas en DICER1 tienen un mayor riesgo de ciertas neoplasias malignas, incluidas BPP, nefromas quísticos, tumores de células de Sertoli-Leydig de ovario, sarcomas genitourinarios, tumores neuroendocrinos y varios otros sarcomas, el 70% de todos los pacientes con BPP albergan mutaciones en DICER1 que pueden identificarse mediante pruebas clínicas estándar como ocurrió en nuestro paciente8. El diagnóstico de BPP debe iniciar el abordaje de los síndromes familiares DICER1 por la tendencia a malignización a otros órganos. Sobre la actual asociación de DICER1 y BPP, se recomienda obtener una TC de tórax con dosis bajas en el abordaje de todas las masas pulmonares fetales al nacimiento y en los niños con una mutación germinal DICER1 comprobada y someterse a una TC de tórax a los nueve meses de edad para detectar un BPP tipo I, de modo que se pueda realizar la resección antes de una posible progresión a BPP tipo II-III. Si la TC de tórax es normal, se recomienda una exploración de seguimiento a los 2.5 años de edad9.
Para identificar factores diferenciadores clínicos y radiológicos entre estas dos entidades, se realizó un estudio donde la presencia de lesiones antenatales es el factor más fuertemente asociado con MCAP (odds ratio [OR]: 89.4; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 33.8-236.6; p < 0.0001; valor predictivo positivo [VPP]: 93%), también lo fueron la irrigación aberrante por vasos sistémicos sugerente de secuestro pulmonar (OR: 61.7; IC 95%: 3.7-1031.8; p < 0.0001; VPP: 100%), la presencia de quistes simples en la TC (OR: 14.8; IC 95%: 7.0-31.3; p < 0.0001; VPP: 75%) y la ausencia de síntomas (OR: 8.0; IC 95%: 4.3-14.9; p < 0.0001; VPP: 75%). Entre las características más indicativas de BPP se encuentran las lesiones bilaterales o multifocales y la presencia de variantes patogénicas en DICER1. Se obtuvo un algoritmo considerando los factores indicativos de cada enfermedad, logrando un diagnóstico correcto en el 96.7% de los casos. En otro estudio los factores asociados a lesiones malignas fueron tumores no asociados a vasos sistémicos, tumores bilaterales (OR: 42.03; p < 0.0041), antecedente de neumotórax (OR: 7.34; p < 0.0835) y sospecha de malignidad en TC (OR: 42.15; p < 0.0001)10.
Con la anterior recomendación, nuestro paciente fue portador de factores de riesgo para malignidad por una masa pulmonar fetal mixta no asociado a un potencial secuestro pulmonar, inicia con neumotórax posnatal y en la TC con la presencia de un quiste complejo persistente con desviación mediastinal indicativo de tratamiento quirúrgico para resección de la lesión donde solo en el transoperatorio fue posible advertir la presencia de un quiste pulmonar periférico gigante que la histopatología confirmaría como MCAP IV. Decidimos de manera multidisciplinaria por las dificultades para distinguir patológicamente entre las dos entidades y la asociación embrionaria alveolar distal, tanto de MCAP IV como de BPP I, extender el tratamiento quirúrgico con resección pulmonar de lóbulo residual origen de la MCAP IV con mutación positiva para DICER1 que justificarían la intervención quirúrgica radical por alto riesgo de asociación y progresión de una MCAP IV hacia un BPP I.
Conclusiones
Existe una fuerte asociación y potencial progresión de la MCAP IV benigna hacia el BPP I maligno. La resección quirúrgica con base en factores de riesgo clínicos y radiológicos, así como la rigurosa evaluación patológica del estroma primitivo de ambas lesiones y el riesgo de malignidad ante la expresión mutagénica de DICER1 en dicho estroma permiten no solo diferenciar ambas entidades, sino ofrecer un tratamiento temprano y oportuno al evitar esta progresión de MCAP IV hacia BPP I.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Servicio de Patología y Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, México.
Financiamiento
El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
