Introducción
La familia de los coronavirus comprende virus encapsulados que poseen un genoma de cadena sencilla de ARN. Dentro de esta familia, los betacoronavirus, que incluyen al SARS-CoV, MERS y SARS-CoV-2, se distinguen por su alto potencial para desencadenar enfermedades respiratorias graves, a diferencia de otros miembros, que suelen asociarse con cuadros leves. El SARS-CoV-2 es el agente etiológico de la COVID-19, enfermedad cuyo nombre deriva de su capacidad para inducir el síndrome de insuficiencia aguda respiratoria (o síndrome respiratorio agudo grave). El mecanismo de patogenicidad del SARS-CoV-2 comienza con el empleo de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 para fijarse a las células del huésped. Esta interacción ocurre mediante la proteína de espícula (S), facilitando una endocitosis mediada por el receptor. Una vez en el citoplasma, el virus inicia su replicación a través de la ARN-polimerasa dependiente de ARN, codificada por su propio genoma viral1.
Ante la emergencia sanitaria, instituciones como el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER), en Ciudad de México, aprovecharon su experiencia previa en el manejo de enfermedades virales emergentes como la influenza AH1N1, el dengue y el zika para establecer modelos de abordaje clínico robustos. Estos protocolos se ajustaron dinámicamente según la severidad del cuadro, la disponibilidad de infraestructura y la evidencia científica generada en ensayos clínicos de gran escala2,3,4,5. En este contexto, el INER ha generado la capacidad institucional que le permitió implementar una respuesta rápida acorde a la dimensión de la contingencia para la atención de enfermedades respiratorias emergentes y reemergentes6, de gran utilidad para enfrentar el brote de SARS-CoV-2. A continuación se describe el tratamiento médico disponible en México para pacientes hospitalizados por síndrome de insuficiencia aguda respiratoria grave secundario a infección por SARS-CoV-2.
Desde el inicio del brote pandémico se revisaron compuestos químicos con posible utilidad terapéutica, ya fuera por su efecto antiviral, o por su efecto inmunorregulador o antiinflamatorio7. Las características estructurales del SARS-CoV-2 se aprovecharon como sitios blanco para posibles tratamientos como, por ejemplo, las proteínas estructurales codificadas por el ARN viral (proteína de espiga o spike, proteína de envoltura, proteína de membrana y nucleoproteína). Otras proteínas no estructurales también resultan de interés al identificarse su papel en la replicación viral (proteasa papaína-like, proteasa quimiotripsina-like, helicasa y ARN-polimerasa dependiente de ARN)8.
Se recurrió a compuestos con eficacia comprobada para otras enfermedades cuyos perfiles farmacológicos de biodisponibilidad, farmacodinamia, farmacocinética y perfil de seguridad ya se conocían9. Una nueva indicación de medicamentos ya conocidos y empleados para tratar otras enfermedades permite reducir sustancialmente el tiempo que se invierte en la búsqueda de la solución de un problema como la COVID-197,10.
Fisiopatología y fases de la enfermedad
El manejo terapéutico de la COVID-19 se divide estratégicamente según el momento evolutivo de la infección:
– Fase aguda de replicación viral: ocurre inmediatamente después del contagio y tiene una duración aproximada de 5-10 días. En esta etapa, el objetivo principal es inhibir la replicación del virus mediante fármacos antivirales específicos.
– Fase de desregulación inmune/inflamatoria: se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica que puede derivar en daño tisular multiorgánico. El manejo en este punto se desplaza hacia terapias inmunosupresoras y antiinflamatorias para limitar las secuelas y el riesgo de mortalidad11.
El modelo de atención del INER se basa en la priorización de los casos según los parámetros fisiológicos, clínicos y de imagen, concentrándose particularmente en pacientes con falla respiratoria hipoxémica, choque séptico y elevación de marcadores de inflamación sistémica como la proteína C-reactiva, IL-6, ferritina y dímero D (Fig. 1)12.
Figura 1. Modelo de priorización y atención de pacientes con COVID-19 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. qSOFA: sequential organ failure assessment; nEWS: national early warning score; UCI: unidad de cuidados intensivos.
En la actualidad, el tratamiento de la COVID-19 grave que requiere hospitalización se basa en un enfoque de medicina de precisión que prioriza la estratificación del riesgo y la intervención temprana. Las guías internacionales han pasado de protocolos de emergencia a recomendaciones consolidadas basadas en ensayos clínicos de gran escala13,14,15. A continuación, se presenta el abordaje de tratamiento para pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización.
Terapia antiviral
Remdesivir
El remdesivir fue uno de los primeros antivirales en demostrar eficacia contra virus-ARN de amplio espectro. Su función es reducir la carga viral temprana y acelerar la recuperación clínica de los pacientes hospitalizados16,17,18,19.
– Indicación: pacientes con síndrome de insuficiencia aguda respiratoria que requieren oxígeno suplementario por puntas nasales, pero que no han progresado a ventilación mecánica invasiva (VMI) u oxigenación por membrana extracorpórea13,14,15,16,17,18.
– Beneficios: reducción significativa del riesgo de mortalidad y de rehospitalización, independientemente de la variante del virus19.
– Seguridad: aunque inicialmente se contraindicaba en pacientes con tasa de filtración glomerular (eGFR) < 30 ml/min, evidencia actual sugiere que es seguro incluso en casos de insuficiencia renal grave20,21. En cuanto a la función hepática, no requiere ajuste de dosis, aunque se debe suspender si la alanina-aminotransferasa aumenta más de 10 veces el límite superior normal13,14,15.
Antivirales orales
La evolución de la pandemia permitió la incorporación de nuevas moléculas para evitar la progresión a estadios críticos.
Nirmatrelvir/ritonavir (paxlovid)
Inhibidor de la proteasa Mpro, esencial para el virus. En pacientes de alto riesgo, reduce la hospitalización y muerte en más del 85% si se administra en los primeros cinco días. Dado que el ritonavir inhibe el CYP3A4, requiere una revisión exhaustiva de interacciones farmacológicas14,22. Está indicado para pacientes con enfermedad leve-moderada con alto riesgo de progresión. No está indicado para inicio en pacientes ya hospitalizados por COVID-19 grave, salvo en contextos de ensayos clínicos específicos o en infección de transmisión nosocomial.
Molnupiravir
Inductor de mutagénesis letal en el virus. Se reserva como segunda línea debido a una eficacia inferior (aprox. 30%), y está contraindicado en embarazo y pediatría por riesgos de teratogenicidad14,15,16,17,18,19,20,21,22.
Ensitrelvir
Inhibidor selectivo de la proteasa 3CL que no requiere potenciación con ritonavir. Además de acelerar el aclaramiento viral, se ha asociado con una reducción del 14-26% en la incidencia del síndrome de COVID largo22,23,24.
Terapias inmunomoduladoras
Corticoesteroides (dexametasona)
El uso de dexametasona en dosis de 6 mg (o equivalentes como prednisona o hidrocortisona) se ha consolidado como el estándar de oro para pacientes que requieren oxigenoterapia.
– Impacto: reducción del 25% en la mortalidad y disminución de cinco días en la necesidad de ventilación mecánica12,25.
– Nota importante: no se observa beneficio en pacientes con enfermedad leve que no requieren oxígeno; en estos casos, el efecto inmunosupresor podría ser contraproducente.
En el estudio RECOVERY, el uso de dexametasona redujo la mortalidad de pacientes hospitalizados por COVID-19 grave que requerían oxígeno suplementario13,14,15,25,26,27. Se recomienda la dosis equivalente a 6-8 mg de dexametasona (prednisona 40 mg, metilprednisolona 32 mg, hidrocortisona 160 mg). El empleo de corticoesteroides genera un efecto inmunosupresor que incluye la inhibición de la respuesta de interferón, linfocitos B, linfocitos T y células presentadoras de antígeno2,6.
En el metaanálisis de la Organización Mundial de la Salud (REACT) se confirma la utilidad de los corticoesteroides sistémicos en la reducción de la mortalidad a 28 días de pacientes críticos con COVID-19, consolidando la base de evidencia para su uso en casos graves de la enfermedad27,28.
Dexametasona combinada con remdesivir
El uso de dexametasona con remdesivir protege de forma independiente y sinérgica a los pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxigenoterapia de la progresión a enfermedad grave o muerte29. La combinación aporta beneficios al sumar el efecto antiviral del remdesivir y el efecto antiinflamatorio de la dexametasona u otro corticoesteroide equivalente30.
Bariticinib
Este inhibidor selectivo de las cinasas Jano 1 y 2 interfiere con la señalización de citocinas proinflamatorias como la IL-6 y el interferón g31,32.
– Mecanismo: además de reducir la inflamación, mejora la cuenta de linfocitos y puede prevenir la entrada del virus a la célula, interfiriendo con la endocitosis32,33.
– Evidencia: la combinación de baricitinib con remdesivir reduce el tiempo de recuperación, especialmente en pacientes con altos requerimientos de oxígeno (puntas de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva).
Bariticinib combinado con remdesivir
La recomendación del uso de bariticinib para pacientes con COVID-19 moderado a grave en pacientes hospitalizados con altos requerimientos de oxígeno se basa en el trabajo de Kalil, et al., donde se observó que los pacientes que recibieron la combinación remdesivir con bariticinib tuvieron un tiempo de recuperación más corto en comparación con la combinación con placebo (mediana de 7 vs. 8 días. El efecto del bariticinib se ve más pronunciado en los pacientes con altos requerimientos de oxígeno suplementario (puntas de alto flujo o en ventilación mecánica no invasiva), no así en el grupo de pacientes en VMI34.
Bariticinib combinado con dexametasona
Ambos medicamentos han mostrado ser de beneficio en casos críticos por SARS-CoV-2 en ensayos clínicos controlados, sin que hasta el momento se tenga evidencia de la superioridad de uno sobre el otro o de la posibilidad de utilizarlos juntos35. En el estudio ACTT-4 se comparó la combinación de remdesivir + bariticinib versus remdesivir + dexametasona, y se mostró que el uso combinado de bariticinib más remdesivir y dexametasona más remdesivir en pacientes con IRAG con requerimientos de oxígeno suplementario o ventilación mecánica no invasiva obtuvo resultados similares en cuanto a días libres de VMI al día 29, mostrando adicionalmente mayor incidencia de efectos adversos en el grupo que recibió dexametasona35.
Otros autores han analizado específicamente la combinación de baricitinib, remdesivir y dexametasona en adultos con hipoxemia secundaria a COVID-19: los pacientes bajo este tratamiento se recuperaron más rápido (mediana de 7 vs. 11 días) y presentaron una tasa de recuperación significativamente mayor (90 vs. 63.3%) en comparación con los tratados únicamente con dexametasona y remdesivir, sin un aumento significativo en la incidencia de nuevas infecciones, lo que sugiere un perfil de beneficio-riesgo favorable para la adición de baricitinib a la terapia de base36.
La dosis habitualmente utilizada en pacientes con COVID-19 es de 4 mg por v.o. cada 24 h. Debe ajustarse la dosis en caso de falla renal monitorizada mediante la eGFR (eGFR de 30-60 ml/min, reducir la dosis a 2 mg v.o. cada 24 h; eGFR de 15-30 ml, reducir la dosis a 2 mg v.o. cada dos días; eGFR < 15 ml/min, suspender la administración del bariticinib). Los principales efectos adversos observados después de la administración de bariticinib son: aumento del riesgo de linfoma y otras neoplasias hematológicas; trombosis, perforación intestinal; alteraciones en la cuenta de linfocitos y neutrófilos, alteración de enzimas hepáticas, reactivación de herpes zóster. En consecuencia, se recomienda el monitoreo estrecho de la cuenta de leucocitos, función renal y hepática, así como monitorizar la aparición de infecciones asociadas a la atención de la salud y cambios a nivel abdominal37.
Tocilizumab
Anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de IL-6. Se indica en pacientes con inflamación sistémica elevada que presentan un deterioro respiratorio acelerado. La IL-6 representa a una citocina proinflamatoria producida por una variedad de células que incluye a linfocitos, monocitos y fibroblastos. En el caso de la infección grave por SARS-CoV-2 se ha observado un aumento en la producción de IL-6 por parte de las células del epitelio bronquial como parte del proceso inflamatorio sistémico y de la desregulación inmune que caracteriza a las fases avanzadas de la enfermedad38,39.
– Resultados: en el estudio RECOVERY se mostró una reducción de la mortalidad (29 vs. 33% con tratamiento estándar) y una menor necesidad de intubación40.
– Dosis: 8 mg/kg iv. en dosis única.
La principal indicación para usar tocilizumab es en casos de síndrome de insuficiencia aguda respiratoria por SARS-CoV-2 con niveles elevados de marcadores de inflamación sistémica (proteína C-reactiva, dímero D, ferritina y/o IL-6)13,14,15 que rápidamente progresa hacia la insuficiencia respiratoria con requerimientos altos de oxígeno y progresión acelerada a la VMI. En el estudio RECOVERY se demostró la reducción de la mortalidad del 29% en el grupo de pacientes que recibieron tocilizumab en comparación con el 33% de mortalidad en el grupo que recibió tratamiento estándar. Tocilizumab mejora la sobrevida a 28 días en comparación con el tratamiento estándar, así como ayuda a un menor tiempo de estancia hospitalaria en pacientes con COVID-19 grave, hipoxemia o en estado crítico. Finalmente, el uso de tocilizumab en pacientes con altos requerimientos de oxígeno (puntas nasales de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva) previene la intubación y la necesidad de VMI; el mayor beneficio del tratamiento se obtiene en pacientes que muestran un deterioro acelerado de la función respiratoria40.
Se recomienda su uso junto con dexametasona 6-8 mg iv. hasta 10 días. No se recomienda la administración del medicamento en pacientes inmunosuprimidos o que recientemente hayan recibido tratamiento con algún medicamento inmunomodulador, con niveles de alanina-aminotransferasa > 5 veces por arriba del límite superior de la normalidad, con riesgo de perforación intestinal, con infecciones bacterianas, virales o por hongos fuera de control, neutropenia severa < 500 cel/ml, trombocitopenia grave y plaquetas < 50,000 cel/ml. El efecto adverso más frecuente por el uso de tocilizumab es la elevación de enzimas hepáticas, lo que resulta seguir un patrón dependiente de la dosis. En virtud de su efecto inmunosupresor se debe tomar en cuenta el riesgo de infecciones serias tales como tuberculosis, micosis o infecciones bacterianas serias38,39,40.
Otras intervenciones y tratamientos desestimados
Anticuerpos monoclonales
El desarrollo y uso de anticuerpos monoclonales neutralizantes representó uno de los capítulos más dinámicos en la evolución del tratamiento de la COVID-19. Durante las primeras fases de la pandemia, los anticuerpos monoclonales neutralizantes de primera generación se convirtieron en la piedra angular del tratamiento temprano para prevenir la hospitalización; combinaciones como bamlanivimab/etesevimab y casirivimab/imdevimab (REGN-COV-2) demostraron eficacia frente a las variantes ancestrales y la variante delta, reduciendo el riesgo de hospitalización y muerte en más del 70% en pacientes de alto riesgo41,42. Aunque fueron vitales al inicio de la pandemia, la evolución del virus (especialmente variantes como la ómicron) ha generado una resistencia casi total a los anticuerpos de primera y segunda generación. En 2026, al momento de esta revisión, el consenso internacional (Infectious Diseases Society of America, National Institutes of Health, Organización Mundial de la Salud) indica que ya no son efectivos para el tratamiento de la enfermedad aguda debido a mutaciones virales43, y establece que los anticuerpos monoclonales frente a SARS-CoV-2 no están indicados para el tratamiento de la enfermedad aguda de COVID-19 debido a que las mutaciones virales han condicionado un estado de resistencia antiviral44.
Anticoagulantes
La COVID-19 genera un estado protrombótico que eleva el riesgo de embolismo pulmonar e infartos45. Se recomienda la anticoagulación profiláctica (preferentemente con heparina de bajo peso molecular) en pacientes críticos, priorizándola sobre la anticoagulación plena a menos que existan eventos trombóticos confirmados46,47.
Siempre que sea posible, en pacientes hospitalizados es preferible optar por heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, en lugar de la anticoagulación oral, aprovechando la vida media más corta de las heparinas y su menor tasa de interacciones con otros medicamentos13,14,15,47.
Medicamentos sin eficacia demostrada
Múltiples sustancias evaluadas al inicio de la crisis han sido descartadas por falta de beneficio clínico8:
– Cloroquina e hidroxicloroquina (con o sin azitromicina)48,49,50.
– Ivermectina51.
– Lopinavir/ritonavir y otros inhibidores de proteasa de VIH52.
– Nitaxozanida53.
– Colchicina y fluvoxamina13,14,15.
Resulta interesante comentar el proceso y la evolución que los tratamientos han seguido en el INER desde el inicio de la pandemia. En abril de 2020, el INER publicó su primer lineamiento de abordaje de pacientes con sospecha o enfermedad confirmada por COVID-19, en el que se proponía el uso de esteroides con base en la información preliminar que reportaba beneficio con el empleo de esteroides en pacientes con COVID-19 grave (Fig. 2).
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de pacientes con COVID-19 atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, versión abril de 2020. Fuente: Coordinación de Infectología, INER. BH: biometría hemática; CURB-65: confusión, urea, respiratory rate, bloddy preassure; DM2: diabetes mellitus tipo 2; FR: frecuencia respiratoria; HAS: hipertensión arterial sistémica; PFH: pruebas de función hepática; QS: química sanguínea; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa; SatO2: saturación de oxígeno; SpO2: saturación periférica de oxígeno; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; TP: tiempo de protrombina.
En el momento actual, el tratamiento de la COVID-19 se ha consolidado como un enfoque personalizado de medicina de precisión que depende de la gravedad de los síntomas y del riesgo de progresión de cada paciente. El manejo de los pacientes prioriza la estratificación del riesgo y la intervención temprana. El INER ha ajustado sus protocolos de abordaje de pacientes con base en la evidencia disponible y en los recursos disponibles (Fig. 3).
Figura 3. Tratamiento estándar de pacientes con COVID-19 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, versión enero de 2026. Fuente: Subcomité de Tratamiento/Comité de Enfermedades Emergentes INER, Coordinación de Infectología. BH: biometría hemática; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HAS: hipertensión arterial sistémica; PFH: pruebas de función hepática; QS: química sanguínea; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa; SIRA: síndrome de insuficiencia aguda respiratoria; TC: tomografía computarizada; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; TP: tiempo de protrombina.
Como ya se ha comentado, la vacunación contra el SARS-CoV-2 significó un gran avance en el control de la pandemia, de tal forma que en la actualidad los casos de COVID-19 suelen ser leves o moderados en personas vacunadas. A pesar del surgimiento de nuevas variantes del virus, las vacunas siguen siendo efectivas y seguras. Las versiones actualizadas de las vacunas confieren una adecuada protección contra formas severas de la enfermedad y previenen la hospitalización en caso de infección por las formas emergentes del virus54.
Conclusiones y perspectivas futuras
El tratamiento de la COVID-19 ha transitado de protocolos de emergencia hacia un enfoque de medicina de precisión basado en la estratificación del riesgo y la intervención temprana. La vacunación masiva ha sido el avance más significativo, modificando el espectro de la enfermedad hacia casos mayoritariamente leves o moderados y previniendo formas severas incluso ante la aparición de nuevas variantes.
Instituciones como el INER continúan ajustando sus lineamientos conforme surge nueva evidencia, garantizando que el manejo hospitalario sea siempre dinámico y fundamentado en los más altos estándares de rigor científico.
Financiamiento
El presente trabajo no recibió financiamiento alguno.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
