Introducción
El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón reconocen que el COVID-19 causa diversas complicaciones cardiovasculares que afectan a pacientes con o sin enfermedad cardiovascular preexistente. Aproximadamente entre el 10 y el 20% de los pacientes hospitalizados presentan evidencia de daño miocárdico1. El daño o lesión miocárdicos fue un concepto que se estableció en el consenso de la Sociedad Europea de Cardiología en 2018, sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio; se señala que es la detección de troponinas cardiacas con al menos 1 valor por arriba del límite superior de referencia del percentil 99; se considera daño miocárdico agudo cuando hay aumento o descenso de los valores de troponinas cardiacas en mediciones consecutivas. Las causas que pueden llevar a esto son diversas e incluyen condiciones cardiacas y extracardiacas2.
Las complicaciones cardiovasculares de la COVID-19 se extienden más allá de la fase aguda y afectan a múltiples sistemas orgánicos. En la tabla 1 se resumen las complicaciones asociadas a la infección aguda grave por COVID-19. La lesión miocárdica se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad3. Los mecanismos son heterogéneos e incluyen el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno, la invasión viral directa del miocardio, la inflamación, la rotura de la placa coronaria con infarto agudo de miocardio, la trombosis microvascular y el estrés adrenérgico3.
Tabla 1. Complicaciones cardiovasculares agudas asociadas a COVID-19
| Complicación cardiovascular | Mecanismos fisiopatológicos principales | Manifestaciones/hallazgos relevantes | Impacto clínico |
|---|---|---|---|
| Miocarditis aguda | Daño viral directo al miocardio, migración de macrófagos infectados, tormenta de citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α), activación de linfocitos T CD8 | Inflamación miocárdica, prolongación del QT, canalopatías inflamatorias, arritmias | Incremento de morbimortalidad y riesgo elevado de arritmias |
| Trastornos del ritmo (arritmias) | Inflamación sistémica, daño viral directo, activación simpática, alteración hemodinámica | Fibrilación auricular, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, extrasístoles ventriculares | La fibrilación auricular se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria |
| Insuficiencia cardiaca | Tormenta inflamatoria, hipoxemia, aumento de demanda de oxígeno, infarto tipo 1 y 2, disfunción ventricular derecha por SIRA o TEP | IC aguda de novo o descompensación de IC previa, choque cardiogénico, muerte súbita | Alta mortalidad, especialmente asociada a choque séptico |
| Choque cardiogénico | Disfunción sistólica ventricular izquierda o derecha, inflamación severa, lesión miocárdica | Hipoperfusión sistémica, falla multiorgánica | Mortalidad muy elevada |
| Complicaciones tromboembólicas y cerebrovasculares | Disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo, activación plaquetaria | Accidente cerebrovascular, AIT, tromboembolia venosa y arterial | Mayor riesgo de eventos trombóticos y mortalidad |
| CPA en SIRA | Aumento de poscarga del ventrículo derecho, ventilación mecánica, hipertensión pulmonar, alteración de ACE2 | Disfunción ventricular derecha, hipoxemia grave | Complicación frecuente del SIRA asociado a COVID-19 |
| Lesión miocárdica | Inflamación, hipoxia, daño endotelial y microvascular | Elevación de troponina y CK-MB | Asociada a peor pronóstico y mayor mortalidad |
ACE2: enzima convertidora de angiotensina 2; AIT: accidente isquémico transitorio; CK-MB: fracción MB de la creatina cinasa; CPA: cor pulmonale agudo; IC: insuficiencia cardiaca; IL-6: interleucina 6; SIRA: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; TEP: tromboembolia pulmonar; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa.
La lesión miocárdica aguda se fue documentando conforme se generaron reportes y estudios procedentes de China, Europa y EE.UU. Algunos registros señalan una incidencia de entre el 7 y el 17%4, mientras que otros reportes la ubican entre el 20 y el 29%5. Se ha observado que la lesión miocárdica era más frecuente en pacientes admitidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (22 vs. 2%) y más frecuente entre los pacientes que habían fallecido (59 vs. 1%)4. En estudios subsecuentes se observó que los pacientes sin enfermedad cardiovascular y troponina normal tuvieron una mortalidad del 7.62%, mientras que los pacientes con enfermedad cardiovascular y troponina normal presentaron una mortalidad del 13.3%, los pacientes sin enfermedad cardiovascular y troponina elevada tuvieron una mortalidad del 37.5% y los pacientes con enfermedad cardiovascular y troponina elevada presentaron una mortalidad del 69.4%6. En otro estudio que incluyó a 671 pacientes con COVID-19 grave, se encontró que el riesgo de muerte intrahospitalaria puede ser predicha mediante marcadores de daño miocárdico como la mioglobina, la troponina I y la fracción MB de la creatina fosfocinasa (CPK-MB), ya que cuando estos se encuentran incrementados en plasma, disminuye la sobrevida. El riesgo es mayor en pacientes con edad avanzada, con comorbilidades cardiovasculares y con incremento en la expresión de moléculas proinflamatorias7.
La lesión miocárdica aguda se observa más frecuentemente en los pacientes críticos más afectados por el SARS-CoV-2, aproximadamente un 5% del total de infectados; generalmente, ocurre entre 12 a 20 días después del inicio de los síntomas. El grupo etario más afectado son los mayores de 65 años. Es en esta etapa donde se puede desarrollar síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) grave y falla orgánica múltiple8. Con base en todo lo anterior, algunos investigadores han propuesto algoritmos de tratamiento en los cuales ante un incremento plasmático de troponina (I o T), se sugiere ingresar al paciente a la UCI, efectuar un estrecho monitoreo hemodinámico y realizar una adecuada evaluación ecocardiográfica; con el fin de limitar el impacto negativo del daño miocárdico agudo en la sobrevida9. Las diversas complicaciones cardiovasculares pueden estar presentes en cualquier paciente afectado por COVID-19 y pueden presentarse tanto en forma aguda como a largo plazo5.
Complicaciones cardiovasculares agudas asociadas a COVID-19
Las complicaciones cardiovasculares agudas incluyen miocarditis, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca (IC), choque cardiogénico, trastornos del ritmo (arritmias tanto auriculares como ventriculares), complicaciones tromboembólicas y cerebrovasculares1. Los mecanismos propuestos implican la activación de cascadas inflamatorias y trombóticas, daño viral directo a los miocitos o al endotelio vascular y empeoramiento de las anomalías ateroscleróticas y estructurales subyacentes1. La COVID-19 puede desencadenar IC aguda o choque cardiogénico por medio de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo de nueva aparición (relacionada con miocarditis, lesión endotelial y microvascular, estrés miocárdico por aumento de la demanda y disminución de la oxigenación, y aumento repentino de citocinas proinflamatorias) o una disfunción del ventrículo derecho de nueva aparición (por embolia pulmonar aguda o sobrecarga por SIRA)1. La infección se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT) y eventos tromboembólicos venosos y arteriales1.
Miocarditis aguda
La miocarditis aguda es una complicación cardiovascular significativa en el contexto de COVID-19, que contribuye de manera notable al aumento de la morbimortalidad. Esta afección se caracteriza por una lesión miocárdica, que puede producirse tanto por el daño directo al tejido cardiaco causado por el virus como por la migración extrapulmonar de macrófagos alveolares infectados, lo cual predispone a la aparición de arritmias cardiacas. Un elemento clave en el desarrollo de la miocarditis es la denominada «tormenta de citocinas», en la que se liberan grandes cantidades de citocinas proinflamatorias a la circulación y se incrementa la activación de linfocitos T. Los linfocitos T CD8 migran hacia los cardiomiocitos, provocando inflamación del miocardio10,11.
Las citocinas más relevantes en este proceso incluyen la interleucina (IL) 1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α); estas moléculas pueden modular la expresión y función de los canales de potasio y calcio, generando canalopatías cardiacas inflamatorias y provocando una prolongación del potencial de acción ventricular. Las citocinas inflamatorias son un desencadenante bien conocido de arritmias cardiacas. Esto se debe a la sobreactivación del sistema simpático cardiaco, mediada tanto por el reflejo inflamatorio que involucra el hipotálamo como por la activación periférica a través de la vía del ganglio estrellado, lo que puede prolongar el intervalo QT en el electrocardiograma. Es importante señalar que la IL-6 inhibe el citocromo P450 (CYP450), lo que incrementa la biodisponibilidad de fármacos que prolongan el intervalo QT, aumentando así el riesgo de arritmias en pacientes con miocarditis aguda; mecanismo que podría ser similar al observado en la miocarditis aguda asociada a COVID-1912.
Trastornos del ritmo
Las arritmias son frecuentes y se han notificado casos de fibrilación auricular (FA) y ventricular (FV), y taquiarritmias ventriculares13. La Asociación Americana del Corazón señala que los mecanismos incluyen efectos autonómicos directos, alteración hemodinámica, inflamación y daño viral directo, con infiltración cardiaca por SARS-CoV-2 que ocurre principalmente en el intersticio14. La activación simpática aumentada y las consecuencias hemodinámicas adversas persisten durante la recuperación14.
Un estudio observacional unicéntrico, cuyo objetivo era investigar la incidencia de FA en pacientes hospitalizados con COVID-19 y comprender su impacto en la tasa de mortalidad intrahospitalaria, informó que el 17.6% presentó FA (12.5% de nueva aparición). La FA fue un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria (riesgo relativo: 1.56)15. Se desconoce si esta alta incidencia de FA y el exceso de mortalidad asociado son específicos de la COVID-19 o, en cambio, manifestaciones de la gravedad de la enfermedad e inflamación sistémica. Un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico de 3,970 pacientes hospitalizados con COVID-19 halló una incidencia de FA de aproximadamente el 13%, similar a la de una cohorte comparativa ingresada con influenza grave16.
Se han observado extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular (TV) no sostenida y TV/FV sostenida en pacientes con infección aguda por SARS-CoV-2. La lesión miocárdica se asoció con mortalidad, mientras que aquellos con cardiopatía subyacente sin lesión miocárdica tuvieron un pronóstico más favorable. En pacientes con COVID-19, la prevalencia general de arritmias ventriculares oscila entre el 0.1 y el 8% según datos principalmente retrospectivos17. En un estudio retrospectivo de 187 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado al inicio de la pandemia en China, los pacientes con niveles elevados de troponina T tuvieron mayor probabilidad de TV/FV en comparación con aquellos con niveles normales de troponina (11.5 vs. 5.2%)6. En un estudio observacional prospectivo de 143 pacientes hospitalizados en EE.UU. con COVID-19 y monitorizados mediante telemetría, se informó que el 1.4% presentó TV sostenida y el 0.7% FV18.
Insuficiencia cardiaca
La infección por SARS-CoV-2 puede causar o empeorar la IC por medio de una gran variedad de mecanismos que pueden conducir simultáneamente a arritmias, choque cardiogénico y muerte cardiaca súbita19. Las infecciones agudas provocan la liberación de citocinas proinflamatorias y el reclutamiento de macrófagos y granulocitos proinflamatorios, lo que conduce a una tormenta inflamatoria grave que puede exagerar la lesión inicial. En combinación con la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, pueden provocar un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno y precipitar un infarto de miocardio tipo 2; ambos pueden desencadenar la descompensación de la IC preexistente o el desarrollo de una IC aguda de novo. La insuficiencia ventricular derecha también puede desarrollarse secundaria a presiones pulmonares elevadas en el contexto SIRA y/o tromboembolia pulmonar (TEP)20. Otro factor que contribuye a la depresión cardiaca podría ser la disfunción de la coagulación inducida por la sepsis21. Los pacientes con COVID-19 tienen un mayor riesgo de trombosis en las circulaciones arterial y venosa debido a disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo y activación plaquetaria22. En este contexto pueden producirse síndromes coronarios agudos con rotura de placa que conduce a infarto de miocardio tipo I. Generalmente, la combinación entre IC y choque séptico conduce a una mayor tasa de mortalidad del 70 al 90% en comparación con el 20% en pacientes sépticos sin deterioro cardiovascular23.
Se ha reportado también que en el 15 a 29% de los pacientes con COVID-19, el virus causa insuficiencia renal en el contexto de una lesión renal aguda, que puede conducir a una sobrecarga de volumen que puede exacerbar una IC crónica24. Por otro lado, el SIRA inducido por COVID-19 (enfermedad pulmonar parenquimatosa) puede provocar hipertensión pulmonar y la consiguiente IC derecha4.
Los péptidos natriuréticos elevados sugieren IC con peor pronóstico de COVID-19 y justifican realizar un ecocardiograma para evaluar mejor la función cardiaca. Si la IC está presente como parte del proceso infeccioso, optimizar las condiciones de carga es fundamental. Los marcadores de lesión cardiaca (fracción MB de la creatina cinasa [CK-MB] y troponina) tienden a aumentar significativamente más en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular y se asocian con una mortalidad significativamente mayor.
Cor pulmonale agudo en SIRA relacionado con COVID-19
La fisiopatología de la disfunción cardiovascular relacionada con el SARS-CoV-2 podría deberse al reconocimiento de la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ACE2) por el SARS-CoV-2. El virus usa la ACE2 como un receptor funcional para ingresar a la célula25. Además, el receptor de ACE2 no solo está presente en las células alveolares del pulmón, sino también en muchos tejidos extrapulmonares, especialmente el corazón y el endotelio vascular. Por tanto, el efecto viral directo sobre el corazón y los vasos puede provocar una disfunción del ventrículo derecho (VD). Otra posible causa es el impacto del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la ventilación mecánica en el VD. El cor pulmonale agudo (CPA) es una complicación bien conocida del SDRA a pesar de una ventilación protectora, con una incidencia del 25%. Por lo tanto, el CPA puede estar relacionada con una alta presión de conducción, lo que lleva a un aumento de la poscarga del VD26. Algunos autores han planteado la hipótesis de que la hipoxemia relacionada con el SARS-CoV-2 se debe al deterioro de la vasoconstricción pulmonar hipóxica y a la desregulación del flujo sanguíneo pulmonar, lo que lleva a una derivación intrapulmonar responsable de la hipoxemia grave27. El CPA puede ocurrir en pacientes que padecen SIRA relacionado con el SARS-CoV-2 y la ecocardiografía es la principal herramienta para diagnosticar el CPA28.
Complicaciones cardiovasculares a largo plazo
Las manifestaciones cardiovasculares a largo plazo que ocurren ≥ 4 semanas después de la infección inicial (síndrome postagudo de COVID-19). Pueden incluir dolor torácico, palpitaciones, taquicardia sinusal inapropiada, síndrome de taquicardia ortostática postural, arritmia auricular, miocardiopatía y tromboembolia1. Los posibles mecanismos incluyen daño celular directo e indirecto mediado por virus, estado procoagulante, respuesta inmunitaria que afecta la integridad estructural del miocardio y el pericardio, y regulación negativa de la ACE21. Se han reportado anomalías miocárdicas en la resonancia magnética y elevaciones de troponina cardiaca > 2 meses después del diagnóstico de COVID-19, con fibrosis o cicatriz miocárdica que potencialmente conduce a arritmias1.
Síndrome post-COVID-19
Las complicaciones cardiovasculares postagudas ocurren incluso en personas no hospitalizadas o con síntomas leves. El riesgo de complicaciones cardiovasculares aumenta significativamente durante los primeros seis meses posteriores a la infección, con evidencia de daño miocárdico, IC, arritmias y alteraciones de la coagulación que persisten más allá de los 30 días29. Los pacientes mayores con hipertensión, diabetes y antecedentes de enfermedad vascular presentan peores resultados y tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares a largo plazo29.
Las arritmias cardiacas y la enfermedad arterial periférica se han asociado con la infección aguda, subaguda y posterior a COVID-1917. Los pacientes que desarrollan miocarditis por COVID-19 también pueden tener un mayor riesgo de TV o FV y pueden requerir un seguimiento de arritmias más prolongado30. Los resultados arrítmicos a largo plazo después de la infección por SARS-CoV-2 se evaluaron en aproximadamente 4.1 millones de pacientes en la Red Colaborativa de Estados Unidos (TriNetXIn). Durante el seguimiento a un año (iniciado 30 días posteriores a la prueba positiva inicial), los supervivientes de COVID-19 presentaron un riesgo significativamente mayor de desarrollar eventos arrítmicos. Se observó un mayor cociente de riesgos (HR) para fibrilación/aleteo auricular (HR: 2.41; IC 95%: 2.30-2.52), taquicardia sinusal (HR: 1.68; IC 95%: 1.63-1.74), bradicardia (HR: 1.60; IC 95%: 1.52-1.68) y arritmias ventriculares (HR: 1.60; IC 95%: 1.54-1.67)30.
Tratamientos contra COVID-19 y sus implicaciones cardiovasculares
La alta mortalidad de la COVID-19 requirió una rápida aprobación de medicamentos, pero los efectos adversos cardiovasculares pueden no aparecer en los ensayos iniciales debido a las pequeñas muestras y las cortas duraciones. La vigilancia posterior a la comercialización es fundamental para detectar señales de seguridad cardiovascular de las terapias con COVID-19, especialmente porque estos medicamentos pueden reutilizarse para futuras pandemias31. Se han desarrollado o reutilizado pequeños antivirales moleculares (remdesivir, molnupiravir, nirmatrelvir/ritonavir) e inmunomoduladores (baricitinib, tocilizumab) para suprimir la replicación viral y mejorar las tormentas de citocinas, respectivamente31. El perfil de seguridad cardiovascular de estos antivirales varía significativamente. Mientras que el remdesivir se asocia con un mayor riesgo de arritmias (como la bradicardia), el paxlovid y el molnupiravir generalmente muestran una reducción en las complicaciones cardiacas a largo plazo derivadas de la COVID-19, como se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Comparativa de los efectos cardiacos de fármacos utilizados en COVID-19
| Fármacos | Riesgos cardiacos reportados | Beneficios cardiovasculares |
|---|---|---|
| Remdesivir | Bradicardia e hipotensión | Acorta el tiempo de recuperación en pacientes hospitalizados con enfermedad grave |
| Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) | Principalmente interacciones medicamentosas críticas con fármacos cardiovasculares. Se han reportado casos de hipertensión leve | Reducción significativa del riesgo de mortalidad cardiovascular y complicaciones como arritmias e infartos a corto y largo plazo (hasta 1 año) |
| Molnupiravir | Efectos mínimos; no se han identificado riesgos cardiovasculares sustanciales en los estudios actuales | Reducción de complicaciones cardiacas a corto plazo (primeros 21 días), aunque su beneficio a largo plazo es menor que el de Paxlovid |
Financiamiento
El presente trabajo no recibió financiamiento alguno.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este artículo.
