Introducción
El pectus excavatum es una enfermedad común que se presenta hasta en 1 de cada 400 niños1. Los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico deben seleccionarse según la gravedad de los síntomas y los hallazgos radiológicos2–4. La técnica mínimamente invasiva, propuesta y desarrollada por Nuss desde 1987 y publicada en 1998, se utiliza cada vez más5. Sin embargo, pueden presentarse complicaciones, que pueden ser graves y potencialmente mortales, por lo que se han propuesto múltiples modificaciones para evitarlas6–8. Cuando se producen lesiones cardiacas o vasculares es durante la creación de un túnel retroesternal8,9.
Esto se realiza comúnmente con el introductor de barra de Lorenz, con el cual solo se logra una disección mediastínica limitada, con movimientos poco controlados, por lo que para lograr una disección más amplia se han utilizado disectores tipo Maryland o un disector endoscópico de Kittner10,11.
Para poder realizar una disección amplia, el bisturí armónico parece ideal, ya que es un instrumento que de forma segura y con energía ultrasónica permite la disección, al igual que con el disector Maryland, pero con la ventaja de que al mismo tiempo separa, corta y coagula los tejidos.
Por otro lado, la fluorescencia de espectro infrarrojo cercano ha demostrado ser útil para delinear estructuras anatómicas y vasculares durante la cirugía laparoscópica y robótica, lo que facilita la disección y hace que los procedimientos complejos sean más seguros12,13.
Los reportes pediátricos con este colorante son escasos y no existen publicaciones de su uso durante el procedimiento de Nuss14,15.
Se han reportado lesiones de la arteria mamaria interna o de los vasos intercostales en esta cirugía, por lo que el uso de este tipo de colorantes permitirá la identificación y preservación de estas estructuras vasculares8–11.
El objetivo del presente trabajo es demostrar la utilidad del bisturí armónico utilizado con el verde de indocianina para facilitar una disección mediastinal amplia y segura durante la cirugía de Nuss.
Método
Este estudio prospectivo, descriptivo y observacional de serie de casos se llevó a cabo tras la aprobación del Comité de Investigación del Hospital Star Médica Infantil Privado. Los criterios de inclusión fueron pacientes con pectus excavatum, de 10 a 20 años de edad, con un índice de Haller superior a 3.2, sometidos a una corrección de Nuss. Los criterios de exclusión fueron pacientes con deformidades distintas al pectus excavatum o con formas mixtas de deformidad de la pared torácica, y aquellos con un índice de Haller inferior a 3.2, así como pacientes mayores de 20 años. A todos los pacientes se les realizó evaluación cardiovascular, pruebas de función respiratoria, tomografía simple de tórax, biometría hemática completa y tiempos de coagulación.
Técnica quirúrgica
Los pacientes fueron colocados en decúbito dorsal sobre un cojín de 12 cm de altura que se extiende desde la cabeza hasta la cintura, con los brazos a los lados del paciente. Para la planificación de la cirugía, se marca la zona más profunda del pectus y los puntos más altos de la pared anterior del tórax. En este punto se practica una incisión de 3 cm a ambos lados, en la línea media axilar, que servirá para la disección e introducción de las barras. El bisturí armónico (Harmonic 1100 Shears Ethicon, EE.UU.) se introduce por esta misma incisión sin trócar. A la altura de la línea media axilar, tres o cuatro espacios intercostales por encima de esta incisión, se introduce un trócar de 5 mm, con una insuflación de 5 mmHg a 1 l/min. Se realiza una exploración inicial, se colocan dos suturas de acero en la zona más profunda del esternón y se conectan al gancho de la grúa, elevando el esternón (sistema Easy crane, Primemed, Seúl, Corea del Sur).
La disección se inicia con el bisturí armónico en la zona más profunda del esternón. En este momento se administra verde de indocianina a una dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa, lo que permitirá identificar los vasos. Se continuará la disección hasta visualizar el hemitórax izquierdo y se ampliará la ventana para colocar dos barras (Figs. 1A-D). A continuación, se introduce el disector hasta identificar el espacio intercostal del hemitórax izquierdo, visualizando los vasos intercostales. Tras moldear la barra inferior, se inserta en el espacio intercostal correspondiente a la zona más profunda. Se repite la misma maniobra en el espacio intercostal superior; se inserta otra barra paralela, previamente moldeada (barra de pectus modificada de Parks, Primemed, Seúl, Corea del Sur). Ambas barras se fijan a un puente estabilizador a cada lado (Stabilizar-Bridge Fixator, Pampamed, Seúl, Corea del Sur). Se verifica la hemostasia, se extrae el neumotórax, se cierran los abordajes y se solicita una radiografía de control. El dolor se trata con crioanalgesia, bloqueo del músculo serrato y doble analgésico. Se analizaron los siguientes datos: edad, sexo, evaluación cardiovascular, pruebas de función respiratoria, índice de Haller, morbilidad asociada, tipo de pectus excavatum, tiempo quirúrgico, sangrado, neumotórax residual, estancia hospitalaria, satisfacción del paciente y otras complicaciones.
Figura 1. A: introducción del bisturí armónico por la misma herida del lado derecho, donde se colocarán las barras. B: disección retroesternal inicial, se aprecian vasos mamarios internos teñidos con verde de indocianina. C: disección completa hasta el lado izquierdo del tórax. D: barra colocada a través de una ventana amplia, respetando vasos de la pared del tórax.
Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva.
Resultados
En el periodo comprendido entre junio de 2023 y diciembre de 2024 se trataron 18 pacientes, con edades comprendidas entre 11 y 20 años (x¯: 15.05 años), con un peso comprendido entre 37 y 67 kg (media: 47.72 kg), 15 varones y 3 mujeres. El índice de Haller osciló entre 3.8 y 6.3 (media: 4.9). Cuatro pacientes presentaron asimetría derecha, tres izquierda y el resto simetría del tórax. Todos los pacientes refirieron una mala percepción de la imagen debido al pectus excavatum; nueve presentaron dolor y ocho disnea de pequeño y mediano esfuerzo. Seis niños presentaban antecedentes de asma de más de dos años de evolución. Uno de ellos se había sometido a cirugía siete años antes para una biopsia del pulmón izquierdo, y las adherencias pulmonares se liberaron sin lesión vascular ni pulmonar con bisturí armónico. El ecocardiograma preoperatorio mostró prolapso de la válvula mitral en ocho niños y en los demás el estudio fue normal. Las pruebas de función respiratoria fueron normales en nueve niños, con restricción respiratoria leve en cuatro y moderada en otros cinco. Todos fueron tratados con la técnica quirúrgica descrita y se colocaron dos barras paralelas. El tiempo quirúrgico varió de 65 a 95 minutos (media: 78.59 minutos). El sangrado varió de 10 a 25 ml (media: 14.41). En todos los pacientes fue posible identificar la arteria mamaria interna y los vasos intercostales. No se presentaron reacciones alérgicas.
Siete pacientes recibieron crioanalgesia y en los 11 restantes la analgesia se realizó mediante bloqueo del músculo serrato. Dos pacientes presentaron neumotórax residual mínimo que se trató con oxígeno. Un paciente presentó exposición a la barra seis meses después de la cirugía. No se presentaron otras complicaciones. Los pacientes fueron dados de alta al cuarto día postoperatorio. El resultado estético fue satisfactorio en todos los pacientes.
Discusión
La técnica de Nuss para la corrección del pectus excavatum se realiza con mayor frecuencia16. Se han realizado múltiples modificaciones a la técnica original para reducir las complicaciones. La creación del espacio entre el esternón y el pericardio es quizás el paso en el que pueden presentarse las complicaciones más graves8,17. El procedimiento requiere una visión crítica, lo que significa que el cirujano debe ver la punta del disector en todo momento y mantener el pericardio alejado del esternón. La elevación esternal, lograda en este trabajo con la técnica de Crane, propuesta por Park et al., junto con el uso de una óptica de 30 grados, permitió ver la punta del disector en todo momento. Con una visión crítica adecuada, el siguiente paso es una disección mediastinal segura, para la cual se han utilizado instrumentos laparoscópicos. Hendrickson et al. utilizaron un bisturí laparoscópico de Kittner, colocado en un trócar de 5 mm, ubicado en la línea axilar media del lado izquierdo para crear, mediante disección a ciegas, una ventana que permitiera visualizar el otro lado del tórax11. A diferencia de lo publicado por Hendrickson, en este trabajo el bisturí armónico se colocó sin trócar, por el lado derecho del tórax, utilizando la misma incisión por donde se introducirían el disector y las barras. Esto permitió hacer una disección de derecha a izquierd, que es más segura, ya que el corazón se desplaza hacia la izquierda en pacientes con pectus excavatum y está más cerca de la pared torácica y los abordajes izquierdos tienen un mayor riesgo de lesión cardiaca. Observamos que el bisturí armónico permitió la disección del espacio retroesternal como el Maryland o el Kittner, pero con la ventaja de que se puede coagular simultáneamente. Esto facilitó la creación de una ventana amplia, con movimientos pequeños y controlados, hasta visualizar el lado izquierdo del tórax. Esto permitió la introducción bajo visión directa de las barras, visualizando el espacio intercostal de salida en todos los casos tratados. Otras ventajas son que se puede realizar hemostasia y liberar adherencias pulmonares al mismo tiempo, como ocurrió en el caso de un paciente con cirugía pulmonar izquierda previa, donde las adherencias se liberaron desde el lado derecho del tórax. El uso de verde de indocianina facilitó simultáneamente la identificación de vasos sanguíneos para separarlos o coagularlos en caso necesario. No se presentaron complicaciones por el uso del bisturí armónico ni por la administración de verde de indocianina.
Conclusión
El uso conjunto del bisturí armónico y el verde de indocianina permite una disección mediastinal amplia y sin sangrado, lo que facilita el paso del disector y las barras de Nuss de forma segura y sin complicaciones.
Financiamiento
La realización del presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
