Introducción
El espectro clínico de la COVID-19 es muy variable, con posibilidad a presentar enfermedad desde asintomática hasta crítica. El objetivo del presente artículo es analizar los factores de riesgo identificados para enfermedad grave y establecer el abordaje clínico del paciente con COVID-19 en su presentación grave y crítica. Se define como enfermedad grave cuando el paciente se presenta con fiebre, disnea o tos, acompañado de alguno de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, dificultad respiratoria grave o saturación de oxígeno (SpO2) ≤ 90% en el aire ambiente1. Otras guías incluyen saturación de oxígeno de pulso (SpO2) < 93% en el aire ambiente a nivel del mar, o radioopacidades pulmonares con afectación mayor al 50%2.
Se considera COVID-19 crítica cuando el paciente desarrolla síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) moderada o grave, choque séptico y/o disfunción multiorgánica. La escala de progresión clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con puntuaciones de 0 a 10, proporciona una estratificación de gravedad estandarizada, donde las puntuaciones de 5 a 6 representan enfermedad grave que requiere soporte de oxígeno y las puntuaciones de 7 a 9 indican enfermedad crítica que requiere ventilación mecánica3,4.
Al igual que con cualquier paciente en la unidad de cuidados intensivos, el éxito depende de tratar tanto la condición médica inicial, como las comorbilidades y complicaciones2.
Factores de riesgo
Se desconocen los determinantes precisos, pero parece que los factores principales son del huésped, más que las mutaciones virales5. Ciertos factores demográficos se asocian con un curso clínico grave6. La edad avanzada (particularmente > 65 años) es un predictor importante de mortalidad y el sexo masculino se asocia independientemente con la gravedad; un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 e historia de tabaquismo se consideran otros factores de riesgo para COVID grave7–12.
Las comorbilidades aumentan significativamente el riesgo de progresión. Las asociaciones más fuertes incluyen enfermedad renal crónica (ERC) (odds ratio [OR]: 2.97), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (OR: 2.88), enfermedad de las arterias coronarias (OR: 2.87), diabetes (OR: 2.40-3.68), hipertensión arterial sistémica (HAS) (OR: 2.42-2.72), neoplasia maligna (OR: 2.60) y enfermedad cerebrovascular (OR: 2.47)10–13. La enfermedad renal emerge como un riesgo particularmente alto, con un OR ajustado de 7.71 para enfermedad crítica y 6.48 para mortalidad13.
Las manifestaciones clínicas predictivas de deterioro incluyen disnea o dificultad para respirar (OR: 4.16), fiebre y requerimiento de oxígeno al ingreso hospitalario (OR: 2.9)12,14. El desarrollo de SIRA (OR: 39.59), choque (OR: 21.5) e insuficiencia renal aguda (IRA) (OR: 8.84) son los predictores más fuertes de resultados desfavorables10.
Factores pronósticos
Se ha documentado un aumento de la tasa de letalidad en los pacientes con afecciones preexistentes, documentándose mayor mortalidad en individuos con enfermedades cardiovasculares (10.5%), diabetes (7.3%), EPOC (6.3%), hipertensión arterial (6.0%) y cáncer, particularmente hematológico y pulmonar (5.6%). En contraste, los pacientes sin afecciones preexistentes tenían una tasa de letalidad < 1%15. Los receptores de trasplantes de órganos sólidos también parecen tener un mayor riesgo de complicaciones16.
La imagen torácica está indicada en pacientes con deterioro respiratorio o si se considera que están en riesgo de progresión. Mientras que la radiografía puede ser útil para detectar la progresión de la enfermedad, la tomografía computarizada (TC) es más sensible al inicio de la enfermedad17. La mayor parte de los pacientes que murieron por COVID-19 tenían consolidación y broncograma aéreo. La puntuación de la TC se establece por el grado de atenuación y consolidación en regiones pulmonares específicas, y fue mayor en los pacientes que murieron18. Otros hallazgos con factor pronóstico son las bronquiectasias por tracción, la distribución extensa, afectación de ganglios linfáticos y el aumento del diámetro de arteria pulmonar19.
Asimismo, los marcadores inflamatorios demuestran un fuerte valor pronóstico. La interleucina (IL) 6 elevada es el biomarcador inflamatorio más preciso, con valores de corte de 42 pg/ml que predicen la gravedad con un área bajo la curva (AUC) de 0.97, y 83 pg/ml que predicen la mortalidad con un AUC de 0.9420,21. La elevación de la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina > 0.5 ng/ml (OR: 43.24) y la ferritina elevada se asocian consistentemente con enfermedad grave y mortalidad20,22–24.
Los parámetros hematológicos incluyen linfocitopenia (OR: 1.91 para progresión a presentación grave), recuento elevado de neutrófilos (OR: 2.62-6.25), cociente neutrófilos/linfocitos > 7.4 y trombocitopenia12,20–24. Un recuento de neutrófilos > 3.74 × 109/l muestra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81% para identificar pacientes de algo riesgo24.
Entre los marcadores bioquímicos con un fuerte valor pronóstico se incluyen la lactato deshidrogenasa (LDH) > 245 U/l (OR: 43.24), el dímero D > 0.5 mg/l (OR: 43.24 para progresión; OR: 6.36 para mortalidad), aspartato aminotransferasa (AST) elevada > 40 U/l (OR: 4.00), la creatinina ≥ 133 μmol/l (OR: 5.30) y la troponina I cardiaca > 28 pg/ml (OR: 43.24)12,20,22,23,25.
La COVID-19 está relacionada con reportes de disfunción sistólica grave y miocarditis fulminante26,27, la elevación del segmento ST está relacionada con el mal pronóstico. La troponina elevada (niveles séricos > percentil 99; > 28 pg/ml) puede ser factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria28. Por lo tanto, el electrocardiograma de rutina, troponina y el ecocardiograma transtorácico pueden ser importantes al evaluar la evolución de la COVID-19. Los valores elevados de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se han relacionado con inflamación, hipercoagulación y alta mortalidad (27.7%)29.
Herramientas de predicción clínica
La identificación temprana de pacientes con COVID-19 que pueden desarrollar una enfermedad crítica permite la implementación de un abordaje clínico adecuado. Existen herramientas clínicas, como la COVID-GRAM y el 4C Mortality Score, que evalúan factores de riesgo como edad, comorbilidades (obesidad, diabetes e hipertensión) y marcadores bioquímicos para estimar la probabilidad de hospitalización, ingreso a la unidad de cuidados intensivos o mortalidad.
La puntuación de riesgo predictivo COVID-GRAM se desarrolló por la Comisión Nacional de Salud de China a partir de una cohorte retrospectiva de pacientes diagnosticados con COVID-19, y estima el riesgo de desarrollar una enfermedad crítica (definida como requerir ingreso en la unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica o muerte)30, e incluye 10 variables para el cálculo del riesgo, las cuales suelen estar disponibles al ingreso hospitalario. Si el riesgo estimado de enfermedad crítica del paciente es bajo, el médico puede optar por la monitorización, mientras que las estimaciones de alto riesgo podrían justificar un tratamiento agresivo o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
El 4C Mortality Score es una herramienta de estratificación de riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con COVID-19. Utiliza variables clínicas al ingreso (edad, sexo, comorbilidades, frecuencia respiratoria, SpO2, nivel de consciencia) para clasificar el riesgo en bajo, intermedio, alto o muy alto, facilitando decisiones terapéuticas. Ha demostrado un rendimiento superior o similar a otras escalas de gravedad (como CURB-65 o NEWS2) en la predicción de mortalidad a 30 días y mortalidad intrahospitalaria. Permite a los médicos identificar qué pacientes requieren un manejo más agresivo y monitorización estrecha31.
También se ha utilizado la modificación en la cuenta de linfocitos como escala pronóstica, se clasifica de la siguiente manera: 1) si el porcentaje fue > 20% dentro de los 10 a 20 días posteriores al inicio de los síntomas, se puede predecir una enfermedad moderada; 2) si el porcentaje disminuyó al 5-20% dentro de los 10 a 20 días posteriores al inicio de los síntomas, se podría predecir una presentación grave de la enfermedad, y 3) si el porcentaje disminuyó < 5% en 17 a 19 días, se podría predecir un alto riesgo de mortalidad32. Además, existe correlación directa entre valores elevados de PCR, como predictor de gravedad y hallazgos de afectación extensa en la TC22.
Intervenciones recomendadas en pacientes graves
Las intervenciones recomendadas para pacientes graves con COVID-19 incluyen terapia con oxígeno, ventilación mecánica invasiva (VMI) y no invasiva (VMNI), intervenciones adicionales como posición prona y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), así como intervenciones médicas. Estas se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Intervenciones en pacientes graves con COVID-19
| Intervención | Indicaciones principales | Objetivo clínico | Recomendaciones clave | Bibliografía |
|---|---|---|---|---|
| Estrategias para mejor oxigenación | ||||
| Oxigenoterapia convencional | Hipoxemia inicial (SpO2 ≤ 90-93%) | Corregir hipoxemia y disminuir trabajo respiratorio | Uso de puntas nasales, mascarilla simple o reservorio con monitorización continua | WHO1, Long et al.33 |
| Prono despierto | Persistencia de hipoxemia con oxígeno convencional o CNAF | Mejorar relación ventilación/perfusión | Recomendado antes de escalar soporte ventilatorio invasivo | Long et al.33 |
| CNAF | Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda | Mejorar oxigenación evitando intubación | Iniciar FiO2 al 100% y flujo 20 l/min ajustable según respuesta | Long et al.33 |
| VNI/CPAP | Hipoxemia persistente con incremento del trabajo respiratorio | Disminuir esfuerzo respiratorio y mejorar ventilación alveolar | CPAP mejora reclutamiento alveolar y oxigenación | Long et al.33 |
| VMI | Fracaso de oxigenoterapia/VNI o criterios de intubación | Soporte respiratorio avanzado | No retrasar intubación si hay deterioro clínico | Attaway et al.34 |
| Ventilación protectora pulmonar | SDRA moderado-grave | Reducir lesión pulmonar inducida por ventilación | Volumen corriente 4-8 mL/kg y presión meseta < 30 cmH2O | Meyer et al.57 |
| Posición prona en VMI | Hipoxemia refractaria y SDRA moderado-grave | Mejorar oxigenación y reclutamiento pulmonar | 12-16 horas/día en pacientes seleccionados | SSC Guidelines42 |
| ECMO veno-venosa | Hipoxemia refractaria pese a manejo óptimo | Soporte extracorpóreo de oxigenación | Solo en centros con experiencia y pacientes seleccionados | SSC Guidelines42 |
| Farmacológica | ||||
| Dexametasona | Pacientes con requerimiento de oxígeno o VMI | Disminuir inflamación sistémica y mortalidad | 6 mg/día hasta 10 días; mayor beneficio en VMI | SSC Guidelines42 |
| Remdesivir | COVID grave sin VMI | Disminuir progresión clínica | Puede combinarse con dexametasona | NIH Guidelines2 |
| Tocilizumab / Sarilumab | Pacientes graves/críticos con inflamación elevada | Modulación de IL-6 y reducción de mortalidad | Añadir a corticosteroides sistémicos | RECOVERY39, REMAP-CAP36,40 |
| Baricitinib | Pacientes seleccionados con progresión rápida | Inhibición de respuesta inflamatoria | En combinación con glucocorticoides | IDSA 202535 |
| Anticoagulación profiláctica | Todos los hospitalizados sin contraindicación | Prevenir tromboembolismo venoso | HBPM o heparina no fraccionada | SSC Guidelines42 CHEST Guidelines54,55 |
| Anticoagulación terapéutica | Casos moderados seleccionados con dímero D elevado | Reducir eventos trombóticos | No recomendada rutinariamente en pacientes críticos | REMAP-CAP/ATTACC/ACTIV-4a56 |
| Reanimación hídrica con cristaloides | Choque o hipoperfusión | Restaurar perfusión tisular | Preferir parámetros dinámicos y evitar almidones | SSC Guidelines42 |
| Vasopresores (noradrenalina) | Choque refractario a líquidos | Mantener PAM 60-65 mmHg | Vasopresina como segunda línea | SSC Guidelines42 |
| Sustitución renal | ||||
| CRRT | Lesión renal aguda con indicación dialítica | Soporte renal y control metabólico | Preferida sobre hemodiálisis intermitente | Arabi et al.53 |
CNAF: cánula nasal de alto flujo; VNI/CPAP: ventilación no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva; CRRT: terapia de reemplazo renal continua.
Terapia con oxígeno
Debe iniciarse inmediatamente usando puntas nasales, mascarilla o un dispositivo de oxígeno. La intensificación de la oxigenoterapia incluye una progresión gradual de dispositivos destinados a mejorar la oxigenación y reducir el esfuerzo respiratorio del paciente. En cada etapa de la progresión, se debe monitorizar la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y datos clínicos de disnea (aleteo nasal, disociación toracoabdominal y/o uso de músculos accesorios respiratorios). Si estos síntomas no mejoran, se recomienda cambiar la posición del paciente (prono despierto). La cánula nasal de alto flujo también es más cómoda que la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y sus diferentes modos ventilatorios. Las guías recomiendan su uso como estrategia de primera línea para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, a pesar de la terapia de oxígeno convencional. Si se utiliza, la fracción inspirada de oxígeno debe ajustarse al 100% con un flujo inicial de 20 litros por minuto. Este flujo puede ajustarse según la comodidad del paciente de lograrse una saturación de oxígeno superior al 88%33.
La VMNI, además de la cánula nasal de alto flujo, desempeña un papel en el tratamiento de pacientes con COVID-19 hipoxémicos. La pérdida de la regulación de la perfusión pulmonar, la vasoconstricción hipóxica y la atelectasia son posibles causas de hipoxemia en estos pacientes. La presión positiva continua en la vía respiratoria puede reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenación, mientras que la presión positiva en las vías respiratorias generalmente mejora la ventilación y puede mejorar los volúmenes corrientes33.
Los pacientes con mayor esfuerzo respiratorio e hipoxemia que no responden a la intensificación de la oxigenoterapia y presentan dificultad respiratoria grave deben someterse a VMI33. Es muy importante recordar que, en cualquier momento, si se cumplen criterios de intubación, no se debe retrasar el procedimiento34.
Tratamiento farmacológico
Las decisiones sobre el tratamiento deben tomarse en función de las guías locales, la disponibilidad de fármacos y las comorbilidades del paciente. En los pacientes con oxígeno suplementario, sin alto flujo ni ventilación mecánica, se recomienda uno de los siguientes tratamientos: remdesivir como monoterapia o dexametasona más remdesivir (para pacientes que requieren cantidades crecientes de oxígeno), o dexametasona (cuando la terapia combinada con remdesivir no puede usarse o no está disponible). Si no se dispone de dexametasona, se puede utilizar un corticosteroide alternativo como prednisona, metilprednisolona o hidrocortisona2.
Las terapias inmunomoduladoras en pacientes con COVID-19 en estado crítico han demostrado beneficios cuando se combinan con corticosteroides, por ejemplo, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) de 2025 recomienda añadir baricitinib o tocilizumab a los glucocorticoides sistémicos en adultos hospitalizados con COVID-19 grave o crítico de rápida progresión, ya que ambos agentes muestran una eficacia equivalente35. Los antagonistas del receptor de IL-6 (tocilizumab, sarilumab) tienen una probabilidad superior al 99.9% de mejorar la supervivencia a los 180 días en comparación con el grupo control, con una reducción de la mortalidad de aproximadamente el 26%36. La combinación de corticosteroides más tocilizumab muestra mejores resultados de supervivencia en comparación con los corticosteroides solos o la atención estándar37,38.
El ensayo RECOVERY demostró que el tocilizumab (antagonista del receptor de IL-6) mejoró la supervivencia y las tasas de alta hospitalaria en 28 días, a la vez que redujo la progresión a VMI en pacientes con hipoxemia y con marcadores inflamatorios elevados (PCR ≥ 75 mg/l)39. El ensayo REMAP-CAP confirmó que tanto el tocilizumab como el sarilumab mejoran los días libres de soporte orgánico y la supervivencia en pacientes críticos, con efectos que se mantienen durante seis meses36,40,41. Actualmente, el tocilizumab aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para pacientes hospitalizados que reciben corticosteroides sistémicos y requieren oxígeno suplementario, VMNI oVMI, o ECMO42–44. El remdesivir se recomienda para pacientes con COVID-19 grave que no requieren ventilación mecánica, pero no se recomienda para pacientes críticos con ventilación mecánica42,45. El baricitinib (inhibidor de las cinasas Janis) puede añadirse a los corticosteroides en pacientes seleccionados42,46. No se recomienda el plasma de convalecientes ni la hidroxicloroquina44,45.
En pacientes que requieren VMI o ECMO se recomiendan uno de los siguientes tratamientos: uso de dexametasona monoterapia o combinada; para los pacientes que inicialmente recibieron remdesivir en monoterapia y progresaron hasta requerir VMI o ECMO, se debe iniciar el tratamiento con dexametasona y continuar con remdesivir hasta completar el ciclo de tratamiento; no se recomienda remdesivir o tocilizumab como monoterapia en este grupo de pacientes, solo se debe utilizar en combinación con corticoesteroides2.
El uso de corticosteroides sistémicos se recomienda para casos graves y críticos de COVID-1945. La dexametasona 6 mg al día durante un máximo de 10 días reduce la mortalidad a los 28 días (OR: 0.69; IC 95%: 0.55-0.86), con el mayor beneficio en pacientes con VMI (29 vs. 41% de mortalidad; riesgo relativo [RR]: 0.64)45,47,48.
La dexametasona es la de elección frente a otros corticosteroides según la evidencia disponible, aunque la hidrocortisona y la metilprednisolona también han demostrado beneficios45. Dosis más altas (equivalente a más de 6 mg de dexametasona) no proporcionan beneficios adicionales y pueden aumentar el riesgo en pacientes que requieren oxígeno de bajo flujo48. Los corticosteroides no deben utilizarse en pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno suplementario (mortalidad del 18 vs. 14% con la atención estándar; RR: 1.19)48.
CONSIDERACIONES ADICIONALES
Se ha recomendado el uso de parámetros dinámicos, temperatura corporal, tiempo de llenado capilar y/o niveles de lactato sobre los parámetros estáticos para evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos. Se recomienda que la reanimación hídrica inicie con el uso de cristaloides, no se recomienda el uso inicial de albúmina ni almidones para reanimación34. Se ha descrito que cerca del 20% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 presentan insuficiencia cardiaca49–51, la cual se relaciona con una variedad de enfermedades cardiovasculares previas, entre ellas el síndrome coronario agudo, miocarditis y arritmias52. La noradrenalina continúa siendo el vasopresor de primera elección ante el choque que no responde a la reanimación hídrica, posteriormente se debe titular los agentes vasoactivos para alcanzar una presión arterial media (PAM) de 60 a 65 mmHg. Se recomienda utilizar como vasopresor de segunda línea la vasopresina (hasta 0.03 unidades/min) o epinefrina para elevar la PAM al objetivo, en los casos en que el paciente muestra evidencia de disfunción cardiaca e hipoperfusión persistente a pesar de una reanimación adecuada de líquido y el uso de vasopresores2. Los pacientes críticamente enfermos tienen un estado protrombótico, que se caracteriza por la elevación de ciertos biomarcadores, y hay un aumento aparente en la incidencia de enfermedad tromboembólica venosa39.
En el caso de lesión renal aguda que desarrollan indicaciones de terapia de reemplazo, se recomienda la terapia de reemplazo renal continua (CRRT), si está disponible. Si la CRRT no está disponible o no es posible debido a recursos limitados, se recomienda una terapia renal intermitente prolongada en lugar de hemodiálisis intermitente. En una serie de casos de pacientes con enfermedad crítica, más del 15% de los pacientes requirió tratamiento renal sustitutivo continuo53.
ANTICOAGULACIÓN
Se recomienda la anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 sin contraindicaciones45,47,54. En pacientes hospitalizados con gravedad moderada (que no requieren cuidados intensivos) y bajo riesgo de hemorragia, se puede considerar la heparina a dosis terapéuticas en lugar de la profilaxis estándar, especialmente en aquellos con niveles de dímero D significativamente elevados (2-4 veces el límite superior de la normalidad) o antecedentes de tromboembolia venosa55. En pacientes críticos se recomienda la anticoagulación profiláctica a dosis estándar en lugar de la anticoagulación terapéutica45,54,55. El ensayo multiplataforma REMAP-CAP/ACTIV-4a/ATTACC no demostró beneficio en la mortalidad y sí un mayor riesgo de hemorragia con la anticoagulación terapéutica en pacientes de la unidad de cuidados intensivos56.
Soporte ventilatorio
En pacientes con SIRA moderado a grave sometidos a ventilación mecánica, se recomiendan estrategias de ventilación protectora pulmonar, con preferencia por el bloqueo neuromuscular intermitente según necesidad sobre la infusión continua45. Se debe utilizar la posición prona en casos de hipoxemia refractaria45. Se debe considerar la ECMO veno-venosa en pacientes cuidadosamente seleccionados con hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación optimizada y las terapias de rescate, cuando esté disponible en centros con experiencia45.
Las estrategias de ventilación para pacientes con COVID-19 en estado crítico siguen los principios establecidos para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se recomienda la ventilación protectora pulmonar con volúmenes corrientes de 4-8 ml/kg de peso corporal predicho y presiones de meseta < 30 cmH2O45,47,57. Para el SDRA moderado a grave, las estrategias adicionales incluyen la posición prona durante 12-16 horas diarias, estrategias de PEEP más altas (> 10 cmH2O), manejo conservador de líquidos y bloqueo neuromuscular según necesidad en lugar de infusión continua45,58.
Conclusión
El abordaje del paciente grave con COVID-19 requiere una evaluación integral basada en factores clínicos, biomarcadores y herramientas de predicción pronóstica que permitan identificar oportunamente a los pacientes con mayor riesgo de deterioro. La implementación de estrategias terapéuticas basadas en evidencia, incluyendo soporte respiratorio escalonado, uso adecuado de corticosteroides e inmunomoduladores, así como medidas de soporte en la unidad de cuidados intensivos, resulta esencial para reducir la mortalidad. La evolución favorable depende no solo del tratamiento de la infección viral, sino también del manejo adecuado de las complicaciones sistémicas y comorbilidades, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario y dinámico en el cuidado del paciente crítico.
Financiamiento
El presente trabajo no recibió financiamiento alguno.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este artículo.
